血液透析患者的心脏并发症
血液透析患者的心脏并发症
流行病学
心血管疾病（CVD）是维持性血液透析患者的主要并发症， 也是影响预后的重要因素。
血透病人中 ，心血管系统的解剖和功能均正常的患者仅占 16% 。
在需要接受透析治疗的ESRD患者中有40%存在冠状动脉疾 病，75%有左心室肥厚（LVH），40%存在慢性心力衰竭 的临床症状，CVD导致的死亡率高达50%以上。
180mmHg
危险因素——高血压
降压目标：
动态血压作为评价的参考指标 透后收缩压控制在100~150mmHg，透前收
缩压建议控制在150mmHg左右；舒张压不应 <70mmHg。
危险因素——高血压
控制血压措施
严格的容量控制，减轻水潴留 适当延长透析时间，维持较低的干体重 降压药物：首选RAS系统阻断剂、β受体阻断剂和钙
心瓣膜疾病
治疗
控制高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进 瓣膜置换术
心律失常和心源性猝死
首位心血管病死亡原因 血透患者合并的各种心脏疾患均是心律失常的发病基础 心律失常可为房性、室上性、室性心律失常，室颤可诱
发心脏骤停，甚至猝死
心律失常和心源性猝死
血透病人心源性猝死高发原因： 心肌缺血 左心室肥厚 电解质浓度的急速变化，尤其是血钾
炎症与营养不良高度相关 CRP既是炎症产物，又是致炎因子
危险因素——贫血
心输出量增加进一步导致左心室肥厚和扩张
使用促红细胞生成素纠正贫血 ，可能改善心脏收缩 功能
危险因素——贫血
特别注意：
EPO使用时可能发生高血压或使血压变得难以 控制
可能增加血液粘滞度，诱发血栓性疾病 指南建议EPO治疗的目标值为血红蛋白
心脏并发症的危险因素
传统危险因素
高血压
糖尿病
血脂异常
吸烟
老年
肥胖
体力活动减少
精神压力
心脏并发症的危险因素
非传统危险因素
贫血
钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进
慢性炎症和氧化应激
容量负荷
高同型半胱氨酸血症
高凝状态
低蛋白血症
血ADMA升高
感染
危险因素——高血压
80%以上的ESRD患者透析前就有高血压
11~12g/dl，不应超过13g/dl。
危险因素——钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁 腺功能亢进（SHPT）
高血磷和SHPT增加CVD死亡率 长期SPTH将导致血压升高 ，左心室肥厚 高钙血症促进血管损伤
调控钙磷代谢
目标值：
血清矫正钙2.1~2.54mmol/L,
血清磷1.13~1.78mmol/L,
子毒素的清除 心包穿刺、心包开窗或心包切除
注意！
心包炎
避免大剂量抗凝治疗 ，选用低分子
肝素或无肝素透析
感染性心内膜炎
诱发因素
频繁的经血管通路的操作与菌血症的发生密切相关 心脏瓣膜退行性病变 ESRD患者免疫力受损
感染性心内膜炎
金黄色葡萄球菌是主要致病菌 症状不典型
谢 谢！
通道阻滞剂
危险因素——糖尿病
由糖尿病自身引起的大血管病变、微血管病变和心肌损害促 进了CVD的发生。
常合并高脂血症、高血压、慢性炎症等CVD危险因素。
糖尿病透析病人有更高的心脏疾病发病率和死亡率，冠心病 发病率增加65%，心肌梗塞死亡率增加34%
危险因素——糖尿病
低血压常见：
多发性神经病导致心脏自身功能下降 左心室顺应性下降更明显 透析间期更易发生水潴留，超滤量较大
缺血性心脏病
治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
钙离子拮抗剂
经皮介入法治疗
冠脉搭桥术
充血性心力衰竭
诱发因素
透析间期的高容量负荷
贫血
高血压
心瓣膜功能受损
血管通路
充血性心力衰竭
诊断与治疗
超声心动过图检查宜在透析后1-2小时进行 治疗以控制理想的血压和血容量为主
心瓣膜疾病
多继发于瓣膜钙化 主动脉瓣最常受累，其次为二尖瓣 表现为瓣膜处的返流或狭窄 诱发或加重心力衰竭 可能引起感染性心内膜炎
危险因素——血脂异常
降脂药物：
HMG-CoA还原酶抑制剂 （他汀类），可同
时降低甘油三酯和胆固醇水平
危险因素——慢性炎症
尿毒症本身就是一种低度的持续炎症 状态
氧化应激增强，炎症因子水平升高，激发动脉 粥样硬化进程
抗氧化系统受抑制
危险因素——慢性炎症
炎症标志物：CRP（C反应蛋白）
危险因素——糖尿病
注意事项：
透析前暂停降压药 采用长时透析以降低超滤率 控制血糖
危险因素——血脂异常
血透患者的高脂血症以甘油三酯升高，高密度 脂蛋白（HDL）胆固醇降低为主，血清总胆固 醇水平受营养状况、炎症状态等影响可能升高、 正常或降低
腹透患者常表现为甘油三酯和胆固醇均升高
血压升高可导致左心室压力负荷及容量负荷过重，诱发 心肌重构
高血压与左心室肥厚、左心室扩大、心力衰竭和缺血性 心脏病等有独立相关性
危险因素——高血压
血压的异常表现
血压昼夜节律消失（夜间血压下降<10%，夜晚血压 /日间血压>0.9）
收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大
110mmHg
病理与病理生理学
心肌血运系统变化
心肌毛细血管分布密度降低，心脏对
缺血的耐受性下降 ，极易诱发急性冠脉综合
征
细胞外容量超负荷
引起高血压、LVH、左室扩张、血管
床淤血
病理与病理生理学
心脏自主神经功能异常
心脏压力感受反射的敏感性下降
超滤时的低血压
交感神经过度放电
难治性高血压
临床表现
流行病学
透析患者CVD病死率为普通人群的10~20倍 ；我国 南方医院的调查结果表明，CVD死亡占透析病人总死 亡率的44.2%~51% 。
心脏并发症的表现形式
心肌疾病，导致左心室结构和功能的改变，包括左心室 肥厚和左心室扩张 。
心脏自身血管的疾病，主要指冠状动脉粥样硬化
心包炎和心内膜炎
PTH16.5~33pmol/L
调控钙磷代谢
调控措施：
限制饮食中磷的摄入 充分的透析 磷结合剂 （我国仅有含钙制剂） 活性维生素D或其类似物 甲状旁腺切除术
危险因素——血透本身
透析膜的生物相容性 透析液纯度 血管通路
病理与病理生理学
宏观：心脏增大、增重
微观：心肌细胞肥大、非心肌成分增
包引起。
透析相关性心包炎
清楚
常见，透析开始8周后出现，致病机理尚不
心包炎
临床表现
胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽和乏力、发热、肌肉疼 痛等非特异性表现
可发生急性心包填塞 胸痛程度可随体位变化 刺痛或钝痛 可合并心包积液体征
心包炎
治疗
非甾体抗炎药和糖皮质激素 强化透析 选用高效透析膜或加用血滤及血灌以增加中分
生
心室重构
左心室肥厚（LVH)和扩张
向心性肥厚
离心性肥厚
心肌病、心力衰竭
心肌间质纤维化
心功能障碍
舒张功能障碍
左室充盈减少，透析中易发生低血压
收缩功能障碍
射血分数下降，诱发缺血性心脏病
心功能障碍
心肌顿抑
心肌缺血再灌注后局部心肌舒缩功能暂时障
碍，时限从10分钟至数日不等 ，血透过程中常见
缺血性心脏病
冠状动脉疾病
动脉粥样硬化性
非动脉粥样硬化性
急性心肌梗死
缺血性心脏病
诊断
临床表现不典型，易被漏诊或误诊
胸痛的鉴别诊断
辅助检查：
电子束计算机断层扫描（EBCT）——冠脉钙 化
心电图 、超声心动图
冠状动脉造影 ——金指标
生化检查——肌钙蛋白 （TnT）
心律失常和心源性猝死
诊断与治疗
24小时动态心电图 消除各种常见诱因 β受体阻滞剂 预防性植入式除颤器
心包炎
发病率约10% 心包积液多为渗出性，血性常见 可致低血压、心功能不全、心律失常
心包炎
尿毒症性心包炎
少见，通常发生于未经治疗的尿毒症终末期，
透析前或透析开始8周内出现，由尿毒症毒素刺激心
