老年综合评估流程图
平地 走动 与上、 下楼 梯 移位 与穿 脱衣 裤、 鞋袜 个人 卫生、 进食、 洗澡 如厕 与大、 小便 的控 制 视、 听功 能测 查 身高、 体重 与体 重变 化 三件 事回 顾与 画钟 试验 老人 抑郁 焦虑 情形 问询 社会 与行 为能 力的 评估
环境 健康 的评 估
起立 行走 试验
代主诉：
动作迟缓10余年，对外界反应逐渐减退伴 呃逆6年余 既往史： 既往有高血压、脑梗死、帕金森综合症、癫 痫、2型糖尿病、腰椎压缩性骨折、良性前 列腺增
治疗： 1.全科医学科护理常规，一级护理，低盐低脂糖尿病流质饮食。 2.完善相关检查。 3.予以吸氧、压疮换药、监测血压、血糖，护胃营养支持等治疗。
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阶段Ⅰ(Stage Ⅰ)
• 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红 斑。 • 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与 周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： • 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表 面变软、发热或者冰凉。 • 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 • 可表明“处于危险状态”。
病史汇报：患者 倪永康，男，88岁
诊断： 1.混合性痴呆并发假性球麻痹并发呃逆 留置 胃管 2.帕金森综合症 3.高血压病3级 （很高危） 4.2型糖尿病 5.良性前列腺增 生症 膀胱造瘘术后 6.老年骨质疏松症并发 腰椎压缩性骨折（陈旧性） 7.多发性脑梗 死 8.症状性癫痫 9.右上肢PICC 10.左 足压疮(第一趾指关节) 风险评估（分）： Y12 G12 D7 DVT 16 ADL:0
NPUAP2007压疮分期
• • • • • • 可疑的深部组织损伤（Subspected Ⅰ期（Stage Ⅰ）☆ Ⅱ期（Stage Ⅱ ）☆ Ⅲ期（Stage Ⅲ ）☆ Ⅳ期（Stage Ⅳ ）☆ 不明确分期 Unstageable☆
Deep Tissue Injury ）☆
可疑的深部组织损伤
老年综合征评估概述
老年综合征评估与一般医学评估
区别
一般医学评 估： 以疾病为中 心 注重器官疾 病
两者区别：多因一果、一因多果
老年综合评 估： 以人为中心 注重全面功 能状况和生 命质量
老年综合症的评估
• • • • • • • • 跌倒风险评估 老年痴呆的评估 尿失禁的评估 老年谵妄的评估 老年帕金森综合征的评估 疼痛的评估 老年睡眠障碍的评估 老年多重用药的评估
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阶段Ⅱ(StageⅡ)
• 真皮部分缺失 • 表现为一个浅的开放性溃疡 • 伴有粉红色的伤口床（创面） • 无腐肉 • 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）： • 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 • 无腐肉或瘀伤（bruising) • 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表 皮剥脱 ☆ • 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
1、患者皮肤高风险，压疮如何护理？ 2、糖尿病足的防护？ 3、长期卧床鼻饲患者营养如何支持？ 4、偏瘫、长期卧床患者警惕DVT发生，如何 防护？
压疮
• 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营 养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏 和坏死 。
• 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和 摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
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不明确分期(Unstageable)
• 全层组织缺失 • 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色 或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或 黑色） 进一步描述（补充说明）： • 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底 部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 • 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没 有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学 的）覆盖而不被去除
阶段Ⅳ(StageⅣ)
• 全层组织缺失 • 伴有骨、肌腱或肌肉外露 • 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 • 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： • 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可 能是表浅溃疡 • 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊 ） • 有可能造成骨髓炎 • 可以直接看见或触及骨头/肌腱
湿性愈合的优点
• • • • • •
调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。
现代敷料的种类
• 透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 • 水胶体敷料 ：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可 等 • 水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等 • 藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等 • 泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等 • 亲水性纤维：如爱康肤 • 银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等 • 岛状敷料 • 油纱敷料
4.维持适宜温度。
Ⅱ期压疮的敷料选用
• 1.未破的小水疱（直径小于5mm ）
• 2.大水疱（直径大于5mm）
• 3.真皮层受损，渗液多的
• 4.小溃疡
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用
• 存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于 伤口上（24-48h可使痂皮软化）。
化验室检查： 凝血五项：凝血酶原活动度 136.1 %，纤维蛋白原 6.10 g/L，血浆D二聚体测定 0.72mg/L FEU 生化常规：白蛋白 36.6 g/L，尿酸 193 μmol/L，钠 134 mmol/L 血常规：血红蛋白 111 g/L 血糖：6.12-8.6mmol/L. 现状： 四肢偶有不自主抖动，吞咽困难予鼻饲流质饮食，反复呃逆，有咳 嗽咳痰，痰以白色粘痰为主，床边备吸痰器，大便便秘，小便留置 膀胱造瘘管，右上肢留置PICC 输液。
一例老年综合征的疑难病例讨论
全科医学科
内
简介
容
病史汇报及护理评估
疾病相关护理知识
护理讨论
总结
一 简介：
老年综合征 • 起源于英国 • 定义：指老年人由于多种疾病或多种原因 造成的同一种临床表现或问题的症候群。 • 通常的综合症：是指一种疾病出现的多组 症候表现群
前
言
• 老年综合评估，国外简称CGA（ comprehensive gerialric assessmenl),台湾学者译为“周 全性的老年评估”。 • 是一种多纬度跨学科的诊断过 程，用以确定老年脆弱群体的 医学、心理学、社会学、功能 状态、生存环境与生活质量方 面所具有的能力和存在的问题 ，以便制定完善的预防保健、 疾病诊治、康复护理、长期照 料与临终关怀措施，更好地为 老年人提供优质、高效的服务 。
老年生活质量评估 老年人生活质量评 定表 幸福满意度指数A 跌倒评估表 居家危险因素评价 工具

常用评估量表
老年环境健康评估
综合评估技术是做好老年护理的保证
• • • • • 正确认识评估 真正了解量表的意义和目的 掌握正确评估的方法 针对性的给予护理措施 善于统计分析评估的结果
老年人“怕”什么？
阶段Ⅲ(StageⅢ)
• 全层皮肤组织缺失 • 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 • 有腐肉存在 • 但组织缺失的深度不明确 • 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： • 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 • 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可 能是表浅溃疡 • 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 ☆ • 骨头或肌腱不可触及或无外露
护理体检： 患者查体T： 36.7℃，P：86 次/分，R：18 次/分，BP：120/82mmHg。痴呆状态，颈硬， 四肢肌张力高，左侧上下肢僵直，左侧腕关 节屈曲，左足呈下垂状态，左侧第一趾指关 节Ⅳ期压疮大小约0.5× 0.5 ×0.3 cm，可见 骨组织 心理评估：无法评估。
三、护理疑难问题交流讨论
湿性换药后：效果评价
7.7
7.16
可疑的深部组织损伤
• • • • 谨慎处理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家属的同意。 明确可能存在的深表皮软化，自溶 性清创。
3.密切观察伤口变化。
Ⅰ期压疮的敷料选用
1.改善局部供血供氧。
透明贴 溃疡贴 渗液吸收贴 皮肤保护膜 2.减少摩擦，减轻局部压力。 3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。
一怕摔（跌倒） 九怕懒（心灰意懒—抑郁） 二怕呆（痴呆） 十怕软（软弱无力—衰弱） 三怕堵（脑梗/心梗、前列 十一怕慢肿（肾性水肿内分 腺增生/便秘） 泌/心/肝/营养不良） 四怕漏（出血/尿失禁） 十二怕速瘦（营养不良） 五怕晕（晕厥） 十三怕睡不着（睡眠障碍） 六怕痛（慢性疼痛） 十四怕多用药（多重用药） 七怕颤（帕金森综合症） 十五怕咽不下（吞咽困难） 八怕乱（精神错乱—谵妄） 十六怕起不来（长期卧床）
体重、血管病变、脱水等
外在因素
垂直压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
诱发因素
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的三力作用
损伤深层的皮 肤 造成皮肤缺血性 损害
剪切力
垂直 压力
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损伤表皮
摩擦力
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美国皮肤护理规程
• • • • • • • • ①评估压疮危险因素 ②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化 ③每2h翻身1次 ④保持床头低于30度角 ⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力 ⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动 ⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽 ⑧避免骨突出处受压
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压疮的评估
• 压疮的局部评估 • 压疮的影响因素 • 压疮危险因素评估量表（Risk Assessment Scale， RAS）