肠瘘最有效的治疗方法，得了肠瘘该怎么办肠瘘最有效的西医治疗方法一、治疗1.治疗原则肠瘘的治疗目的是设法闭合瘘管，恢复肠管的连续性，纠正肠液外溢所致的各种病理生理改变。

20世纪70年代以前，治疗肠瘘的首选方法是紧急手术修补肠瘘，当时公认的原则是“愈是高位的瘘，愈要尽早手术”。

但是，由于对肠瘘的病理生理学了解不够，将肠瘘的处理原则等同于十二指肠溃疡穿孔、外伤性肠穿孔等，希望能一次修补成功，而事实上由于腹腔内感染严重，肠襻组织不健康且愈合不良，早期手术失败率高达80%。

20世纪70年代初期，随着TPN的临床应用，肠瘘病人的营养障碍问题可得到解决，加上各种抗生素的应用，对肠瘘感染的有效控制，肠瘘的治疗策略出现了根本性的转变，以采用各种非手术治疗促进肠瘘的自行愈合为主，而确定性手术治疗是最后的选择措施。

TPN不仅可以改善患者营养不良，而且可减少肠液分泌量50%～70%，有利于肠瘘的愈合。

20世纪80年代后期，生长抑素应用于肠瘘的治疗，使肠液的分泌再减少50%～70%，24 h空腹肠液流出量由2000ml左右减少至200ml左右。

20世纪90年代以后，重组人生长激素应用于临床，可促进蛋白质合成与组织修复，使肠瘘非手术治疗的治愈率进一步提高。

目前，肠瘘的基本治疗原则是：根据肠瘘的不同类型和病理生理情况，采取有效的营养支持、抗感染、减少肠液分泌、封堵瘘管、维持内环境稳定、促进瘘管愈合以及选择性手术治疗等综合措施，以提高早期治愈率。

一些研究正在探索在有效的营养支持和抗感染前提下，通过生长抑素和生长激素的适当联合应用，对肠外瘘病人实施早期确定性手术，提高早期手术修补肠瘘的成功率和早期治愈率，并缩短疗程。

2.治疗措施(1)纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：水电解质和酸碱平衡紊乱是高流量肠瘘的严重并发症，也是肠瘘早期死亡的主要原因。

其病因包括消化液的大量丢失;严重腹腔感染所致的高分解代谢：胰岛素拮抗，糖利用障碍，出现高血糖;难以纠正的酸中毒;以及在肠瘘的治疗过程中，不恰当的营养支持和液体补充等。

因此，肠瘘所致的水电解质和酸碱平衡紊乱比较复杂，形式多种多样，并且贯穿整个病程和治疗过程中，随瘘流量的改变，感染控制程度的不同，紊乱的程度也会发生改变。

在肠瘘的治疗过程中，必须自始至终注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。

维持水电解质和酸碱平衡的基本措施是保证正常的水电解质和酸碱补充，控制肠液漏出，及时发现和纠正水电解质紊乱。

对肠瘘患者应注意监测24h出入量、血电解质、血气分析、血细胞比容、血浆渗透压、尿量、尿比重、尿电解质等。

特别要注意有无低钾血症、低钠血症和代谢性酸中毒。

肠瘘治疗过程中既可出现高钾，也可出现低钾，而病人可无明显症状。

由于细胞内外钾离子的交换是缓慢的，并需消耗一定的能量，因此血清钾并不能完全代表和反映总体钾的量及其变化。

在肠瘘的治疗过程中，随着感染的控制，机体由分解代谢转向合成代谢，对钾离子的需求也会增加。

在临床上补钾时应当多作监测，并不宜在短期内将所缺失的钾全部补充。

补充钾的制剂一般应用10%氯化钾加入液体中。

对并发有高氯血症的病人可用谷氨酸钾。

补充的途径可经外周静脉、中心静脉和经瘘口灌入或口服。

对于需大量补钾的病人一般采用中心静脉给予，并应当进行心电监测，防止引起心律失常。

(2)营养支持：肠瘘患者营养支持的目的是改善营养状况和适当的胃肠功能休息。

有效的营养支持不仅使患者营养状况改善，促进合成代谢，而且增强机体免疫力，使感染易于控制，提高肠瘘的治愈率。

营养支持基本方法包括肠外营养(PN)和肠内营养(EN)两种，但所用的营养成分组成和具体途径可以多种(参见肠内肠外营养)。

①肠瘘营养支持的原则：肠瘘营养支持，应当根据患者全身状况、肠道功能情况和治疗阶段与治疗目的，在适当的时机选择适当的营养支持方式，添加适当的营养物质，以达到最佳的营养支持效果。

A.肠瘘早期(严重感染期)：由于大量肠液丢失引起严重的水、电解质和酸碱平衡紊乱，严重的腹腔感染，甚至出现低血容量性或感染性休克。

此时的治疗重点是维持生命体征，纠正内稳态失衡，改善腹腔引流以及抗感染治疗，营养支持一般不作为治疗重点。

在休克和内环境紊乱的情况下，不适当地进行营养支持反而使病情复杂化，加重机体代谢紊乱。

B.慢性肠瘘期：此期大致在肠瘘发生3～5天以后。

机体仍然存在感染但相对较轻，由于肠液漏出，营养障碍比较明显，机体代谢率提高，处于高分解代谢状态。

此阶段由于腹腔感染存在，肠功能差，肠外营养成为惟一的营养支持方式。

此时的营养支持应当遵守代谢支持的原则：降低非蛋白热量(NPC)和葡萄糖负荷，适当增加脂肪比例，提高氮量，避免“过度营养”。

为提高营养支持的效果，也可加用环氧化酶抑制剂如吲哚美辛(消炎痛)等进行代谢调理，减少蛋白的丢失。

C.肠瘘恢复期：病情稳定，感染和内环境紊乱得到适当控制，瘘口开始缩小，漏出液减少，肠瘘成为可控制的瘘。

应根据肠瘘的部位、类型和肠道通畅情况，选择合理营养支持方式。

对于多发瘘、完全性瘘、瘘的远端肠梗阻等肠功能障碍者只有继续行肠外营养，以平衡型营养液为主，即糖、脂与氮的比例、氨基酸的组成均按正常需要配制，可以提高热卡，加用生长激素，促进蛋白质合成。

在肠道功能基本恢复，肠道连续性恢复后，特别是瘘口已经进行了有效封堵后，可行EN。

D.围手术期：根据病情可选用PN，或PN EN，或EN。

②肠外营养(PN)：PN用于肠瘘患者具有以下优点：A.营养素全部从静脉输入，胃肠液的分泌量明显减少，经瘘口溢出的肠液量也随之减少。

B.补充水、电解质比较方便。

C.由于营养素可经肠外补充，肠道可以得到适当休息，也可不急于手术恢复肠道连续性。

D.部分肠瘘经过PN，溢出的肠液减少，感染控制，营养改善而可以自愈。

E.围手术期应用PN提高了手术成功率。

肠瘘患者进行PN一般时间较长，也有不足之处：肠瘘大多并发严重的感染，全身营养和免疫功能较差，PN时导管败血症发生率较高;在腹腔感染时，应用PN容易产生淤胆、PN性肝病等代谢并发症;长期PN，还可引起肠黏膜萎缩，肠屏障功能受损和细菌易位;另外，PN的费用比较昂贵。

为了克服上述缺点，可以采取3个方面措施，一是严格的无菌技术，尽量缩短PN时间;二是改变PN的配方，如添加特殊营养素、药物等，减少并发症;三是尽快过渡到EN或肠瘘患者肠外营养的基本要求：A.确定合理的热量、氮量：尽可能测量病人静息能量消耗(REE)并据此确定热量的补充量，无条件者可按照病人的应激状态粗略计算供给量。

一般轻度至中度应激者给予的非蛋白质热量分别为104.6～125.5 KJ/(kg·d)及125.5～146.4 kJ/(kg·d)，氮量分别为0.16～0.2g/(kg·d)及0.2～0.3g/(kg·d)。

B.选用适宜的能量制剂：一般应同时应用葡萄糖液和脂肪乳剂，糖：脂比例为1～2∶1。

肠瘘患者需要较长时间实施静脉高营养，减少葡萄糖用量有助于预防高血糖、肝脂肪浸润等并发症。

C.选用合适的含氮制剂：根据患者氮平衡状态、营养状况和治疗目的选用适当的氨基酸制剂，并且按不同品牌的溶液含氮量，计算决定输注量。

一般选用含氨基酸种类较多的制剂，但应激较重者可选用含支链氨基酸(BCAA)较多的制剂。

D.补充适当的电解质、维生素和微量元素：肠瘘患者营养支持治疗时，不仅要注意钾、钠以及氯的水平，还要注意补充钙、镁和磷，以及水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素的补充。

③肠内营养(EN)：EN是将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液通过消化道置管或造口注入到胃肠道内。

这种方法供给的营养全面、均衡，符合胃肠道的正常生理要求，能够维持胃肠道和肝脏的正常功能，刺激肠黏膜增生，保护肠道屏障，防止细菌易位。

而且并发症少，费用低，技术要求低，是一种合适的营养支持方式。

但是，肠瘘患者实施EN需要特别注意应用时机、给予营养种类和方法以及对肠瘘愈合的影响。

A.应用时机：对于肠瘘急性期，并发严重的感染和水电解质和酸碱平衡紊乱，或者存在肠梗阻、肠道功能不良、肠内容物漏出比较严重者，不能采取EN。

对单纯的管状瘘，可在堵瘘后用鼻胃管实施EN。

对于肠瘘手术治疗时，估计瘘口短期内恢复困难者行肠造口以备营养支持用，在瘘发生后，如行腹腔引流术，可尽量作肠造口备营养支持使用。

B.EN制剂的选用：对于肠瘘造成短肠综合征或者肠道功能不良，宜选用含易于吸收的氨基酸或短肽要素膳。

当肠道功能基本正常，宜选用含蛋白水解物或全蛋白的制剂。

因为只有后一种EN制剂才具有促进肠黏膜增生、保护肠屏障的作用。

C.应用方法：应采取匀速输入，逐渐加量的原则。

可用微量泵控制速度，初用50ml/h，第2 天可加至70～80ml/h。

总用量与PN的热量计算法相同。

若供给热量不足，可用PN补充。

另外，实施EN时应注意保温，输入的肠内营养液应在40℃左右，以减少腹胀、腹泻的发生。

④生物制剂和特殊营养物质的应用：A.生长抑素：在TPN时，加用生长抑素可进一步减少胃肠液的分泌量，有利于腹腔感染的控制，纠正水和电解质紊乱，促进管状瘘的愈合。

B.生长激素：生长激素是腺垂体分泌的一种蛋白质激素。

应用基因工程技术人工合成生长激素(rhGH)已经应用于临床。

rhGH具有促进合成代谢、促进蛋白质合成及促进伤口和瘘口愈合的作用。

rhGH能够促进肠瘘病人蛋白质合成，改善营养状况，而且能够保护肠黏膜屏障，减少细菌易位，促进肠吻合口的愈合。

目前正在探索，生长抑素和生长激素联合应用于肠瘘的治疗。

在瘘发生的早期，通过有效的引流、营养支持和生长抑素(施他宁6mg/d)的使用，减少肠液的分泌与外溢，控制感染，促进管状瘘形成，接着使用生长激素(思增12U/d)以改善蛋白合成和组织增殖，促进瘘管的缩小与闭合，最终达到瘘的自愈。

因而有望提高肠瘘的自愈率，缩短自愈时间，并使肠外瘘早期决定性手术的成功成为可能。

C.谷氨酰胺(Gln)：Gln是合成氨基酸、蛋白质、核酸及其他生物大分子的前体，是肠黏膜细胞、免疫细胞等生长迅速细胞的主要能源物质。

在应激状态下，Gln相当于必需氨基酸，经静脉或肠道补充Gln。

可促进蛋白质合成，促进肠黏膜细胞增殖，保护肠屏障功能。

临床上应用谷氨酰胺二肽供肠外营养补充，用量为0.3～0.4g/(kg·d)。

D.精氨酸(Arg)：Arg具有营养和免疫调节双重作用，经肠外或肠内补充Arg 可促进蛋白质合成，增强机体免疫功能。

E.ω- 3多不饱和脂肪酸(ω-3 PUFA)：ω-3 PUFA是近年研究热点，研究表明ω-3PUFA可改变细胞膜结构，影响细胞的流动性、细胞信号传递和受体功能，具有免疫调节作用。

3.控制感染肠瘘病人的感染主要是肠液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及来自静脉导管和肠道细菌易位。