鉴别诊断 differential diagnosis
• • • • • • • • 溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别 细菌性肠炎(bacterial colitis) 肠结核 (intestinal tuberculosis) 血吸虫病 (schistosomiasis), 肠阿米巴病(amiba disease) 缺血性肠病(ischemic colitis) 放射性肠炎 (irradiation colitis) 肠道肿瘤 肠易激综合征(irritable bowel syndrome)
克罗恩病光镜下表现
• 全壁炎(transmural inflammation) • 隐窝脓肿(crypt abscess) 是活动性的标志 Байду номын сангаас 淋巴细胞聚集(lymphocyte aggregate) 溃疡往往 发生在集结上方 • 上皮样肉芽肿(epithelial granuloma) 较具特征 的病理改变
实验室和其他检查 laboratory examination
• 血液检查 轻或中度贫血(anemia)，白细胞计数 升高，血沉(ESR)加快 • 粪便检查 UC镜检可见大量红细胞、脓细胞， 还可见嗜酸性粒细胞和巨噬细胞; CD以糊状便 多见，粪便隐血(occult blood test)试验常阳性 • 小肠吸收不良者粪脂(stool fat)含量高 • 应反复细菌培养或细菌学检查，排除细菌感染
治疗 treatment
• 卧床休息，高营养少渣饮食。严重者禁食使肠休 息，经静脉营养治疗 • 腹痛可用阿托品或其他抗胆碱能药 • 腹泻可用考来烯胺、硫醣铝或思密达等 • 贫血宜补充铁剂、叶酸、维生素B12，或可输血 • 血清白蛋白过低，可输入白蛋白或血浆 • 注意纠正水和电解质紊乱
IBD的内科治疗
IBD的外科治疗
• UC：直肠或半结肠切除、全结肠切除-直肠吻 合术、全结肠切除-回肠袋肛门吻合术 • CD：节段性肠切除、腹腔脓肿的处理、肠瘘 肛瘘的处理
Pouch Pouchitis
预后 prognosis
• 差别很大，大部分反复发作，迁延不愈 • 克罗恩病的预后较溃疡性结肠炎差 • 影响预后的因素有病情程度、病变部位、病程 长短、发病年龄、并发症等 • 自从肾上腺糖皮质激素和水杨酸类制剂应用以 来，病死率已明显下降
Inflammatory bowel disease 炎症性肠病
炎症性肠病（inflammatory bowel disease， IBD）是一组病因未明的慢性肠道炎症性疾病， • 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC) • 克罗恩病(Crohn's disease，CD)
• 不确定的结肠炎（inditerminate colitis）： 尚不能区别是CD抑或UC，随访发现这些患者 大多数发展成为UC或CD
Price AB. J Clin Pathol 1978;31:567
环境因素 (environmental factors) 内环境
• 仍未发现IBD特异性的病原菌 • 类结核分枝杆菌 (mycobacterium
paratuberculosis)
• 麻疹病毒(measles virus) • 正常肠道菌群(intestinal flora)的作用
手术治疗 (surgery)
• 肠腔狭窄、肠梗阻、肠穿孔、腹腔脓肿和肠瘘、 下消化道大出血、癌肿、暴发性结肠炎和中毒 性巨结肠，以及内科治疗无效者，均是手术的 适应证 （indications)
UC和CD的诊断
• • • • • • 病史和临床表现(case histry and clinical presentations) 内镜(endoscopy) 系统钡餐或钡剂灌肠(barium enema) 病理诊断(histological diagnosis) 实验室检查(experimental examination) 诊断标准: 93太原会议、2000成都会议 Lennard-Jones, WHO定义
• 水杨酸制剂: SASP, 5-ASA (mesalamine, balsalazide) • 糖皮质激素: 强的松, 强的松龙, Budesonide, Beclomethason • 免疫抑制剂: 6-巯基嘌呤(6-MP), 硫唑嘌呤(AZA), 氨甲碟 呤(MTX), 环孢菌素(Cyclosporine) • 微生态制剂: 乳酸杆菌, 双歧杆菌 • 生物制剂: TNF-单克隆抗体(infliximab, CDP571) • 其他: 肝素, Nicotine patch/gum，抗生素 • 中药：锡类散、黄连素、苦参、白芨、珍珠粉等
• 早期可见阿弗他溃疡(aphtious ulcer)，散在分 布 • 纵行或裂隙溃疡 (fissure ulcer) • 铺路卵石样表现(cobble-like experience) • 晚期肠壁纤维化(fibrosis)常引起肠腔狭窄 (stricture)，炎性息肉(inflammatory polyps) • 肠瘘 (fistula)
克罗恩病病理 Histopathology of CD
• • • • • • • • 节段性分布，病灶之间的肠壁正常 肠壁增厚和肠腔狭窄 肠浆膜和系膜有脂肪粘连和纤维增生 肠周淋巴结多数肿大 肠粘膜阿弗它样、裂隙、纵行等溃疡 瘘管(fistula) 、腹腔脓肿（abscess) 粘膜鹅卵石样改变(cobble-like) 炎性息肉(inflammatory polyps)
克罗恩病临床表现 clinical manifestation
• • • • • 腹痛 (abdominal pain) 腹泻 (diarrhea) 腹部包块 (abdominal mass) 瘘管 (fistula) 肛门直肠周围病变 肛门直肠周围瘘管、脓肿 及肛裂(anal fissure)
克罗恩病并发症 complications
• 肠梗阻(intestinal obstruction) 最常见并发症 • 腹腔脓肿(abdominal abscess) • 吸收不良(malabsorption)及蛋白丢失性肠病， 伴维生素Ｂ12和胆盐吸收障碍、营养不良 (malnutrition) • 中毒性巨结肠及癌变较溃疡性结肠炎少见 • 偶可并发急性肠穿孔或肠道大出血
克罗恩病X-ray
• • • • • 粘膜皱襞紊乱，边缘呈锯齿状 溃疡可显示龛影 粘膜呈“铺路卵石样”外观 (cobble-like) 瘘管和脓肿 回肠末端狭窄，肠壁僵硬，粘膜皱襞消失，钡 剂通过时遗留一条细状影，称为线样征(string sign) • 假性息肉、肠腔狭窄和肠梗阻等
克罗恩病内镜表现
CD全身表现 systemic manifestation
• 多见于中重度患者，常见有发热、体重减轻、 消瘦、贫血、低蛋白血症等。儿童和少年期可 见生长发育障碍(hypotrophy and maldevelopment)
CD肠外表现 extraintestinal presentations
• 克罗恩病比溃疡性结肠炎多发 • 主要有杵状指(finger clubbing)、关节炎、结节 性红斑(erythemanodosum)、虹膜睫状体炎 (Episcleritis)、葡萄膜炎(uveitis)、口腔溃疡、 硬化性胆管炎(sclerosing cholangitis)、胆石症、 慢性活动性肝炎、尿路结石等
外环境因素
• 饮食(diet): 牛奶、面包酵母、高糖、低纤 维素、牙膏、饮料、巧克力 • 吸烟(smoking)：对UC与CD影响决然不同
• 口服避孕药、输血、围产期感染、社会经济、
教育、职业状况等，均被怀疑是IBD的危险 因素，但需要进一步证实
光镜下显示 Microscopy of UC
• 粘膜和粘膜下层充血、水肿，弥漫性淋巴细胞、 浆细胞、中性粒细胞浸润 • 中性粒细胞浸润肠上皮隐窝，导致隐窝脓肿 (crypt abscess) • 溃疡(Ulceration) • 肠粘膜萎缩，腺体排列不规则, 炎性息肉 • 结肠癌变 以未分化癌多见
克罗恩病临床诊断依据 diagnosis criteria
• 临床表现：腹痛、呕吐、腹泻或便秘、营养不良、发 育障碍等。肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症 • X线表现：裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、狭窄、 瘘管形成等 • 内镜检查：溃疡，鹅卵石征，活检有非干酪坏死性肉 芽肿或大量淋巴细胞聚集 • 病理诊断标准：①节段性病变，全壁炎；②裂隙状溃 疡；③粘膜下层高度增宽；④淋巴细胞聚集；⑤结节 病样肉芽肿
IBD的预后
• 缓解率：UC 88%, CD 63% • 复发率：UC 69%; CD 75% • 并发症：UC-癌变、中毒性巨结肠、穿孔出血 CD-癌变、肠狭窄、腹腔脓肿、瘘管 • 生活质量：疾病、情感、社会方面得到改善 • 医疗经费：巨大