B超申请单模板[技巧]
******人民医院
超声检查申请单 (?B超?彩超 ) ?急诊!
姓名: (正楷字填写)年龄: 床号: 住院号: 性别:?男?女科室: 内科/外科?妇产?中医?急诊?五官?儿科临床诊断: 既往超声检查提示:
病史/检查目的:
检查项目检查之前准备 1.?腹部单项目?:?肝?胆?胰?脾?双肾空腹8h以
上，前一日清淡饮食 2.?泌尿系单项目?:?双肾?输尿管?膀胱?前列腺适当饮水充盈膀胱
单项目?:?双肾?肾上腺?残余尿肾上腺检查需空腹8h以上 3.?妇科(子宫、附件) 充分饮水，充盈膀胱 4.?产科(胎儿及附属物) 孕龄<3月需适当充盈膀胱
16.?颈部动脉血管.? 颈部— 5.?心脏
静脉血管
7.?右?左?双下肢动脉血8.?右?左?双上肢动脉血—管 ?右?左?双下肢静脉
管. ?右?左?双上肢静脉
血管血管
9.?肾动脉 10.?腹主动脉空腹8h以上，前一日清淡饮食 11.?胸腔?定位 12.?腹腔?定位— 13?双眼 14.?甲状腺 15.?乳腺 16?腹股沟—其他项目: 划价:?已上机/上机护士: ?先做后上机/申请医师: /
检查地址:门诊楼超声检查室申请日期:20 年月日。