施工单位
单元工程名称、部位
检验日期
年 月 日
项次
试验项目
质量标准
试验记录
结论
试验性质
试验压力（Mpa）
试压时间（min）
要求标准
1
以上的管件及阀门
强度
并大于
10
无渗漏
2
以上的管件及阀门
严密性
30
无渗漏3Biblioteka 系统管路严密性10
无渗漏
注：P—额定工作压力，Mpa P=
检验结果
共检验项，合格项，其中优良项，优良率%
单 位 工 程 名 称
单元工程量
分 部 工 程 名 称
施工单位
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
检 查 项 目
质 量 标 准
检 验 记 录
1
管材管件原材料质量
全部是招标厂家产品，无招标厂家以外产品，合格证等证件齐全
2
管材、管件规格尺寸及压力强度
符合设计要求
3
接口质量
接口牢固，无漏水现象
项次
检 测 项 目
合格数
(点)
合格率
(%)
1
管沟开挖断面
±20
2
管沟底高程
±20
3
管道轴线位置
±30
检测结果
共检测 点，其中合格 点，合格率 %
评 定 意 见
工序质量等级
主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %
施工
单位
年 月 日
建设
(监理)
单位
年 月 日
水利水电工程
管道安装工序质量评定表
水利水电工程
管道安装单元工程质量评定表
单 位 工 程 名 称
单元工程量
分 部 工 程 名 称
施工单位
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项 次
工 序 名 称
工序质量等级
1
管道沟开挖
2
管道安装
3
管道试验评定表
4
土方回填
评 定 意 见
单元工程质量等级
工序质量全部合格，工序质量优良率为 ％
施工
单位
年 月 日
建设
设计值
允许偏差
(cm)
实 测 值
1
管材与管沟中线偏差
±10
2
管道长度
±50
检测结果
共检测 点，其中合格 点，合格率 %
评 定 意 见
单元工程质量等级
检查项目 质量标准，检测项目实测点合格率 %，打压试验结果
施工
单位
年 月 日
建设(监理)
单位
年 月 日
水利水电工程
管道试验评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
单元工程施工质量报验单
（承包[ ]质报号）
合同名称：合同编号：
致：
单元工程（及编码），已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附件：工序质量评定表
承 包 人：
项目经理：
日 期： 年 月 日
（核验意见）
监理机构：
监理工程师：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式＿份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份。
评定意见
质量等级
一般检查项目项，全部合格，其中优良项。管道系统试验符合要求
测量人
年 月 日
施工单位
年 月 日
建设（监理）单位
年 月 日
水利水电工程
土方回填工序质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
评定日期
年 月 日
项次
基本项目
质量标准
检验记录
1
土料铺料
回填的土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中
(监理)
单位
年 月 日
水利水电工程
管道沟开挖工序质量评定表
单 位 工 程 名 称
单元工程量
分 部 工 程 名 称
施工单位
单元工程名称、部位
评定日期
年月日
项次
检 查 项 目
质 量 标 准
检 验 记 录
1
△地基清理和处理
符合设计和规范要求
2
边坡处理
符合规范要求
项次
检 测 项 目
设计值
允许偏差
(cm)
实 测 值
2
土料压实度
回填土料夯实均匀，无空洞，无夹杂石块，管道沟表面无隆起
项次
允许偏差
项 目
设计值
允许偏差
（CM）
实测值
合格数
(点)
合格率
(%)
1
回填砂垫层厚度
±5
2
管道埋置深度
±20
评 定 意 见
工序质量等级
基本项目全部符合质量标准；允许偏差项目各项实测点合格率为 ％
施 工
单 位
年 月 日
建设
(监理)
单位
年 月 日