主管领导签字： 单位性质： 联系电话： 年
（盖章） 月 日
乡级计生机构意见：
县级受理人签字： 县级受理时间： 年 月 日
政法股（科）负责人签字： 计生办主任签字： 主管政法副局长签字： 局长签字：
县级人口计生部门意见： （盖章） 年 市级受理人签字： 市级受理时间： 政法处负责人签字： 主任签字： 主管政法副主任签字： 年 月 日 月 日 市级人口计生部门意见： 年 （盖章） 月 日
（盖章） 年 月 日 年
（盖章） 月 日
符合《条例》第十九条第（一）项规定 《再生育子女诚信申请审批表》填写由： 我夫妻均属于初婚，婚后于Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日政策内生育一男（女）孩（如果第一个子女属于政 策外生育应在此注明：政策外生育子女已于Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日经Ⅹ县（市）区计生局处理到位）。该 子女于Ⅹ年Ⅹ月患ⅩⅩ疾病，经ⅩⅩ医院Ⅹ年的治疗，始终不能治愈，依据《河北省人口与计划 生育条例》第十九条第(一)项规定，申请生育第二个子女。 我夫妻所反映的情况属实，提供的证件、证材真实有效、无弄虚作假行为。如因本人所反映 情况与事实不符或者提供虚假证件、证材造成错批生育指标的，我夫妻愿承担相应法律责任。
名
出 生 年 月
结 婚 年 月
民族
政 治 面 目
工作单位及职务
性别
备注
申请人签字：女 男 年 月 日
批准生育年度 女方单位意见：
生育证号码
发证时间
经审核、公示，xxx同志申报情况属实，群众无异议，同意申报。 经办人签字：
主管领导签字： 单位性质： 联系电话： 年
（盖章） 月 日
男方单位意见： 经审核、公示，xxx同志申报情况属实，群众无异议，同意申报。 经办人签字：