医疗机构双向转诊协议

甲方：

乙方：

为促进我市医疗卫生事业全面、协调、可持续发展，做到医疗卫生机构优势互补、资源共享，实现患者“无缝式”连续化管理，进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

一、甲方责任

1、成立双向转诊服务部，建立双向转诊绿色通道，指定专人具体负责双向转诊工作，设专线电话号码，保证24小时连续服务。

2、下转病人时要填写《双向转诊单》，注明患者的治疗情况及下一步的治疗康复计划，加盖公章（或诊断专用章）后转至乙方。

3、对乙方转来的病人要认真进行登记，并安排相关科室及时将患者收入院诊治，应优先安排住院。

4、协助乙方处理急危重症、疑难杂症。

5、实行资源共享，对乙方转来的患者不做不必要的重复检查。

6、对患者在术后康复期、调理期、以及临终关怀期等一些后期治疗的病人可转至乙方，由临床科室开具《双向转诊单》后在医务处、住院部盖章，病人持双向转诊单到乙方继续治疗。

7、甲方在转诊单中注明诊治医师姓名、联系方式，便于乙方在诊治中有疑问随时沟通交流。

二、乙方责任

1、当乙方门诊或住院患者诊断不明确，或因基础医疗设备不具备或不完善等需更进一步确诊、手术、治疗的病人时，将患者转往甲方治疗。

2、转诊时需征得患者同意，不得索取任何费用。

3、乙方上转病人要填写《双向转诊单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章。节假日期间可按急诊转入，电话联系我院总值班，协调有关事宜。

4、危急重症患者上转时，需派专人护送并向甲方接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料。

5、工作日期间乙方上转患者前，与我院医务处办公室电话取得联系，并将病人转诊信息传真至医务处。节假日期间与我院总值班联系，信息上报可在工作日补报。

6、对甲方转回乙方进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。

三、其他

1、本协议长期有效期。

2、甲乙双方不得无故终止协议。

3、本协议未尽事宜，甲乙双方可以签订补充协议，效力与本协议相同。

4、甲乙双方若发生医疗争议，需协商解决，协商不成，按正常法律程序解决。

5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：乙方：

签名、盖章：签名、盖章：

年月日年月日

医疗机构双向转诊单

医院：

现有患者姓名，性别，年龄，家庭住址联系电话。

因病情需要转入贵单位诊治，请予接诊。

主要诊断：

治疗经过：

转出原因：

转出医师（签字）：联系电话：

转出医院（盖章）：

转诊时间：年月日

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