第35卷第8期2019年4月甘肃科技Gansu Science and TechnologyVol.35No.8Apr.2019经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的研究新进展叶建峰，骆其林(武威职业学院附属中医院，甘肃武威733000)摘要：腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation)是临床上最为常见的脊柱疾患，多造成患者的腰部疼痛及放射性的下肢疼痛不适，对患者的生活及工作产生巨大的影响；对于LDH的患者，可选择针灸、理疗、药物、针刀及手术等多种治疗手段，其中需要行手术治疗的患者占患者总数的1/10-1/5,传统的开放性手术具有创伤大、恢复慢、手术并发症多等缺点。
近年来，外科治疗LDH的理念不断转变，其治疗方法逐渐由开放向微创的理念转变，其中经皮脊柱内镜(transporaminal spinal endoscopic system)技术在腰椎间盘突出症的治疗中疗效显著，具有创伤小、手术时间短、恢复快、并发症少等优点。
本文就椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的现状做一综述。
关键词：脊柱内镜；腰椎间盘突出症；椎间孔入路；研究进展中图分类号:R687.31经皮脊柱内镜的发展历程Hijikata^在1975年对LDH的患者使用髓核摘除术从后外侧进行间接减压，为经皮脊柱内镜的治疗开端o随着脊柱内镜的发展，1982年Schreiber 等⑵在椎间盘后外侧“安全三角”区置入5mm的工作套管，在可以看见椎间盘的视野下，通过改良的脊柱关节镜下完成了椎间盘减压。
进一步发展了经皮脊柱内镜治疗技术，但是也只是在通道中观察椎间盘内部的病变，并且是进行不可视的操作，所以危险性较高。
1992年，德国医生Tomas Hoogland 首次设计将细环锯运用于椎间孔。
1997年，Yeung 设计出第3代经皮椎间孔镜，其在操作时可以全程看见术者全部手术过程，其适应症主要为包容性的髓核组织，无法解决非包容性的腰椎间盘突出，所以适应症较为狭窄。
随着Hoogland设计的THESSYS系统在2003年的初步问世，经皮脊柱内镜的手术适应症进一步扩大，其将以前间接的手术减压方式变为彻底的髓核摘除、神经根减压手术。
2008年，第一台脊柱内镜系统进入中国。
目前，椎间孔镜主要分为由Yeung等⑴提出的YESS经皮椎间孔镜技术和由Hoogland等⑷等介绍的TESSYS经皮椎间孔镜技术。
从微创疗法诞生以来，椎间孔镜技术是近20余年来临床治疗腰椎间盘突出症发展最快的一类技术。
2腰椎间盘突出症的治疗现状国外和Mixter和barr在1934年首次提出腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)的概念。
腰椎间盘突出症是指由于腰椎推行性病变或外力的作用，使得腰椎间盘变型，纤维环破裂，髓核突出，所引起的一系列综合征，是临床腰腿痛的最常见病因。
腰椎间盘突出根据突出的部位分为椎体型与椎管型，椎体型可分为前缘型与正中型，多不引起临床症状。
椎管型又分为中央型、旁中央型、侧型、外侧型与极外侧型；中央型为突出的髓核位于椎管正前方，一般突出范围较大，两侧神经根及马尾神经广泛受压，常刺激硬膜囊，这型突出常表现出腰部、双下肢症状，也会出现大小便症状；旁中央型突出物位于中央偏外侧，常表现出马尾神经症状，也会表现出神经根症状；侧型突出物位于行走神经根前方正中部或略偏侧；外侧型突出物在行走神经根的外侧，多以脱出形态出现。
极外侧型又分为椎间孔内型和椎间孔外型，椎间孔内型由于髓核组织压迫椎间孔内的神经节，所以在临床上可岀现剧烈的根性疼痛症状「I。
3经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突岀症的手术选择及方法3.1Yess技术YESS(Yeung endoscopy spine system)技术第8期叶建峰等:经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的研究新进展131的目标位置在椎间隙内，在进行治疗包容性的LDH 时体现出了其巨大的优势，也是YESS技术最适合的手术指征；同时，YESS技术的手术适应症也包括腰椎间盘突出症的患者髓核组织在极外侧突出，当盘源性腰痛的患者经临床反复治疗后症状无明显改善者，在临床上也可以选择YESS技术进行治疗J操作时患者俯卧位，术者沿脊柱棘突中心为中线标定一条线，然后从突出的椎间隙水平标定一条线，并标定一条椎间盘的侧位线，在“C”在型臂下定位拍片；正位片上，两垂线的交点为病变椎间盘的中心点，侧位片上，侧位线与椎间盘横线的交点则为穿刺点。
一般进针点为棘突旁开8~14em,应根据患者的体型做具体调整。
定位、铺巾后在穿刺部位用1%利多卡因做局部麻醉。
一般YESS技术的穿刺点在正位片下穿刺针尖位于椎弓根内侧缘的连线上，侧位片下位于椎间盘后缘线上。
将穿刺针逐渐推进到Kamhin安全三角*。
当穿刺针尖穿破纤维环时，可感到韧性的阻力感。
椎间盘造影，在X线透视下将一定剂量的造影剂注入椎间盘髓核内，可诱发疼痛。
3.2TESSYS技术THESSYS技术（Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems）将工作通道和樵间孔镜置于椎管内，在直视下解除对神经根和硬膜囊的压迫以达到治疗的目的，与YESS技术相比,TESSYS技术手术的适应症较广泛。
可用于复发的腰椎间盘突出症的翻修手术，游离型、脱出型、巨大型椎间盘突出，椎间孔狭窄，黄韧带肥厚，盘源性腰痛患者血。
操作时患者俯卧位，术者在“C”型臂正位透视下沿腰椎棘突中线标记一条纵切线，再沿两骼后上棘的连线水平做一横线，量取腰椎正中线与患侧骼后上棘的连线（一般为8~12cm）,再在责任间隙的正中点做与骼棘的连线（大约12~14cm）,-般确认此线即为手术穿刺线。
临床上在划线完成之后，一般在“C”型臂透视定位下进行穿刺，沿穿刺标记线将18号穿刺针从穿刺点一直穿到责任间盘相邻下位椎体的上缘。
然后在穿刺针中穿入定位导丝，以导丝为中心做一7~8mm的纵形切口，依次放置导杆、逐级扩张导管，用镜下环锯磨除上关节突外侧缘的一些骨质。
待工作通道连接完毕后置入椎间孔镜工作系统，用双机射频进行镜下止血，用髓核钳抓取突出髓核组织，待病变髓核组织摘除后，再次运用射频进行纤维环的修复重建，退出椎间孔镜操作系统，在皮下运用美容缝合针进行缝合，关闭切口'"-13104经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的临床疗效2002年，Yeung报道了307例运用椎间孔镜手术治疗的腰椎间盘突出症患者，随访一年后观察，手术的优良率为87.5%。
LEE等卫报道的YESS技术手术治疗腰椎间盘突出症的有效率达96.7%。
周跃："分别釆用YESS技术治疗150例腰椎间盘突出症患和用TESSYS技术治疗51例腰椎间盘突出症患者，术后采用MacNab评分,YESS手术组优良率为87.5%, TESSYS手术组优良率为88.4%。
Chen HT等疔随访123例经椎板间入路治疗的LDH患者，统计其优良率为95.65%o5经皮椎间孔镜技术的局限性5.1适应证的局限性椎间孔镜手术在狭小的工作通道工作时，操作空间局限性较大，在局麻的手术中需要与患者沟通，所以椎间孔镜不宜运用于腰椎滑脱、精神异常的患者，对于中央椎管狭窄的患者疗效也不确切“。
同时，经皮脊柱内镜术中操作难度大，镜下精细化操作要求高，所以在临床运用时其临床疗效与术者的操作水平有密切的联系明。
5.2学习曲线相对陡悄经皮脊柱内镜手术在操作时常需要在狭小的空间里进行髓核的摘除操作，所以在临床上其学习曲线相对较长，要求术者掌握系统的解剖学知识，同时掌握术中的穿刺技巧及其镜下的操作技术，并且对于操作平台要求相对较高，所以其学习曲线相对较氏“5.3射线的危害在进行经皮脊柱内镜手术操作时常需要在透视下进行穿刺操作，所以术中射线暴露相对较多，对术者与患者均有不同程度的辐射危害，国际放射防护委员会做出手术操作时对操作者射线暴露的限制标准，即每位医生一年能可以做经皮脊柱内镜手术操作的例数上限为术者眼睛与手所能承受的最大射线量，所以术中对于术中眼睛及其手部的保护是及其132甘肃科技第35卷重要的。
随着现代化手术室的规范建立及其铅板的使用，可以最大限度的减低术者的射线危害。
对患者来说其接受的辐射次数与术中透视的次数相关，但一般均在安全范围之内，但在术前谈话时应给患者交代手术中射线的影响，消除患者的顾虑上限受为手和眼所能承受的射线高限所决定，因此术中对手和眼的保护是至关重要的!血2"。
6经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的并发症及其预防6.1神经根损伤临床上行经皮脊柱内镜治疗的患者，最常见的并发症即神经根的损伤，据统计，其发生率为2.8% ~17%乂。
常见的神经根损伤即为轻度的神经组织受损.患者一般在术中出现一过性的神经感觉功能障碍，如果术中神经根损伤严重，患者在术后将出现严重者将出现股四头肌麻痹、患足下垂等症状，甚者出现永久性的神经功能障碍。
对于神经根受损的并发症，临床应积极预防，常见的预防措施有：(1)仔细操作，严格遵守术中规范化操作，手术过程中应与患者随时进行沟通交流，一旦患者出现根性疼痛表现，应立即停止手术操作，查找疼痛原因，并进行认真调整。
⑵选择合适的手术工作套筒，在术前充分评估病变椎间盘椎间隙的高度，选择适合的工作套筒，利于手术的操作。
⑶在经侧入路穿刺操作时应良好的掌握镜下环锯的操作，熟练掌握环锯的位置，防止在穿刺过程中损伤神经根组织及其硬膜囊叫6.2术后椎间隙感染椎间孔镜术后感染较开放手术明显少见，发生率约为0.12%~1.02%3：,但是临床上一旦出现椎间隙的感染，患者将会承受巨大的痛苦，术后处理难度相对较大，有学者运用生理盐水联合庆大霉素作为术中的冲洗，显著降低了椎间隙的感染率。
6.3术后复发据报道如,腰椎间盘突出症的患者行经皮脊柱内镜手术后再手术率为2.4%~8.5%0在术中多角度清除病灶，对侧隐窝完全探查，把握好手术结束时间点，术后行走时配带腰围，避免过度活动，可最大限度防止再复发。
6.4其他如操作不当，手术过程中可能会引起硬膜囊破裂、血管损伤、导针断裂等意外情况。
在手术操作过程中应熟练掌握局部解剖，仔细进行术中操作，避免手术并发症的出现如。
7展望微创理念在外科手术操作中为越来越多的医生所选择，体现出了良好的发展潜力，从经皮脊柱内镜运用到腰椎间盘突出症的治疗以来，不少学者对其进行改良、发展运用，从最初的YESS技术，到目前临床上运用最多的TESSYS技术，均体现出了其术中损伤较小、出血较少、术后恢复较快，对机体危害较少的手术优势，目前在国内已经广泛运用于临床脊柱外科、疼痛科、介入科等各个科室。
并且临床上运用经皮脊柱内镜治疗的疾病进一步扩大，对于侧隐窝狭窄的患者、老年性腰椎滑脱且较为稳定的患者、盘源性腰痛的患者以及神经根型、脊髓型颈椎病的患者均为其临床治疗的适应症选择。