颅内高压症的内科治疗
发表时间：2013-06-03T09:47:51.700Z 来源：《医药前沿》2013年第9期供稿作者：朴钟源[导读] 眼底可见静脉充盈，视乳头充血，生理凹陷消失，视盘隆起，视网膜渗出。
朴钟源（黑龙江省医院神经内科 150036）
【中图分类号】R45 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）09-0267-01 成人侧卧位腰椎处脑脊液压力正常为70～180mmH2O(1mmH2O =98 Pa)，儿童40～100 mmH2O。
无禁忌证时，腰椎穿刺测脑脊液压力大于200 mmH2O即符合颅内高压症诊断。
临床典型表现为头痛、呕吐、视乳头水肿三联征，头痛可为满头痛，或者仅涉及额叶、颞叶、枕叶、颈部，夜间常常痛醒，用力后加重；呕吐与进食无关，常为喷射性；眼底可见静脉充盈，视乳头充血，生理凹陷消失，视盘隆起，视网膜渗出。
常见病因有脑脊液增多、脑血容量增多、脑水肿、颅内肿瘤、自发性及外伤性颅内血肿、各种病原体引起的颅内脓肿、肉芽肿等。
严重的颅内高压使得脑组织移位，形成不同程度、不同类型的脑疝，脑干受压移位，累及延髓心血管呼吸中枢，可使病情急剧恶化甚至死亡。
常见的检查包括血常规、头颅CT或头颅MRI、脑脊液检查。
1 一般处理
卧床休息，保持安静，轻度抬高头部(15°～30°)和上半身，以利于颅内静脉回流。
避免用力如解大便、咳嗽，可以给予缓泻剂、止咳剂。
监测血压、瞳孔大小、意识状态，血压突然增高、烦躁不安或意识障碍加重、频繁呕吐及大汗淋漓均提示颅内压增高；一侧瞳孔突然散大或两侧瞳孔对光反射迟钝提示脑疝，应紧急处理。
对高热、癫痫发作、电解质紊乱、烦躁紧张及恐惧病人应积极处理，否则会加重颅高压。
2 脱水降颅压
常用药物有甘露醇、呋塞米(速尿)、甘油果糖、清蛋白等。
对急性和重症颅内高压应用高渗脱水剂或利尿剂，轻症病人用作用温和的脱水剂。
2.1 20％甘露醇
轻度脑水肿，可予125 ml，快速静脉滴注，1～2次/ d。
重度脑水肿病人，250 ml，快速静脉滴注，3～4次/d，或与其他脱水剂交替应用。
甘露醇是目前临床最常用的脱水剂，在体内不被吸收，90％以上以原形经肾脏排泄。
因其不参与体内代谢，故不影响血糖。
快速静脉滴注时20 min起效，2～3 h小时达峰作用，维持4～6 h。
长期大量使用可引起电解质紊乱如低钾、低钠，故应监测血电解质。
65岁以上老人易引发肾功能不全，老年病人应监测肾功能，肾功能不全病人应慎用，心功能衰竭病人禁用甘露醇。
使用指征不当可引发低颅压，出现的头痛多为紧箍样痛，以额枕部明显，重者出现意识障碍，大小便失禁，与颅高压引起的头痛鉴别不当可引起误诊。
应根据病情变化及时复查头颅CT或头颅MRI，视脑水肿程度而调整脱水剂用量。
对糖尿病病人应避免使用甘露醇，因其可诱发高渗性昏迷，可以根据血浆渗透压指导甘露醇的用量。
反复用药使得甘露醇在脑内积聚引起颅内压反射性增高，不宜应用过长时间，一般1周左右。
禁忌证为心功能不全、肾功能不全。
2.2 甘油果糖
成人常用剂量为甘油果糖250 ml，静脉滴注，1～2次/d。
它是一种高渗注射液，能够透过血脑屏障降低颅内压，持续脱水6 h左右。
作为一种热源给脑组织提供能量，每500 ml提供1 339 kJ热量。
对改变血流动力学的作用明显优于甘露醇；其中的果糖与红细胞结合，能保护细胞膜避免脱水，防止溶血现象；对血浆及尿渗透压影响小，不会明显利尿，对肾脏损害的发生率远远低于甘露醇。
因其为单糖，具有抗酮体作用，对血糖无影响，更适用于糖尿病病人。
输液时不需加快速度，不会诱发左心衰竭，可与甘露醇交替使用。
2.3 清蛋白
成人常用剂量为20％人血清蛋白50 ml，静脉滴注，1～2次/d。
清蛋白通过提高血浆胶体渗透压而起到脱水降颅压作用，它半衰期长(约20 d)，能维持较长时间的脱水作用，且作用温和，不易渗漏至脑循环外，亦不易出现停药后反跳现象。
在缺血性脑损伤及外伤性脑损伤病人应用大剂量人血清蛋白，迅速提高血容量，降低血球压积28%～32％，而改善脑损伤区血液循环，有效改善脑创伤后发生的脑血管性痉挛、清除脑创伤后形成的脑水肿。
由于脑水肿可在脑损伤后1～14 d内呈渐进发展，故建议尽早和持续应用大剂量清蛋白，可以保证良好的血流动力学，补充蛋白质，提供能量。
对血容量不足且低蛋白血症的脑水肿病人尤为合适。
但当血脑屏障受到破坏时，清蛋白可漏至毛细血管外而加剧颅高压；此外，清蛋白可增加心脏负荷，心功能不全病人慎用。
2.4 糖皮质激素
成人常用剂量为地塞米松10～20 mg/d，静脉滴注，1次/d。
糖皮质激素抑制氧自由基导致的脂质过氧化反应，稳定细胞膜和血脑屏障，作用于特异性糖皮质激素受体，从而间接抑制花生四烯酸的释放，减轻脑水肿，降低颅高压。
对脑肿瘤或脑脓肿引起的颅内高压因可缩小病灶体积故降压效果明显。
而对脑梗死、脑出血、脑外伤等细胞毒性水肿无效，甚至对急性缺血性卒中有不利影响；长期使用会引起免疫力低下，诱发高血压、高血糖、骨质疏松、消化道溃疡等。
参考文献
[1]刘子藩.高压氧治疗的临床应用.新医学，1998，29（2）:103-104.
[2]屠菊薇.颅内出血对小儿智能发育影响[J].中国初级卫生保健，1998，12(2)：29.。