编号:
中华人民共和国预防性健康体检表
从业人员健康检查表
(食品生产经营、公共场所、化妆品生产经营）
体检日期:年月日
单位:单位地址：
姓名:性别:年龄:民族:工种:
即往
病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
Hale Waihona Puke 肺结核皮肤病其它患病时间
体征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣指甲癣手部湿疹银屑(或鳞屑)病
渗出性皮肤病化脓皮肤病
其它
医师签名：
X线胸透
医师签名：
检查项目
检查结果
检查师签名
大便培养
痢病杆菌
伤寒或副伤寒
抽血化验
HAV-IgM
ALT
HEV-IgM
其他
检查结论：
主检医师签名:
年月日