2012年3月～6月
流行病学
第二节
因果关联的推断
如何确定病因尤为重要：
描述（频度和分布） 形成病因假设 → 检验假设 →验证假设 → ‖ ‖ ‖ ‖ 病例对照研究 实验流行病学 描述流行病学 逻辑推理 队列研究 ↓ Mill’s准则 ↓
积累分布数据 探索流行因素 （求同法、求
异法、排除法、 共变法，等）
流行病学
2012年3月～6月
因果推断的标准（希尔标准，Hill criteria）： 1、关联的时间顺序（temporality of the association）
从“因” → “果”，是必要和前提条件。最为重要的标 准，放之四海而皆准。 慢性病的潜伏期问题。 2、关联的强度(strength of the association) 一般用相对危险度RR（队列研究）或优势比 OR（病例对照研究）来表示。关联强度越大，因果关联的可 能性就越大 3、关联的特异性（specificity of the association） 指因果一一对应的关系，“如是因，如是果” 4、关联的分布一致性（ coherence of the association） 因素与疾病的联系在疾病自然史、生物学特征等方面相符合。 5、关联的一致性（consistency of the association） 多个研究结果的一致性或可重复性增强了因果联系的可能性。
A
C
?
B
继发关联（间接关联）
2012年3月～6月
流行病学
第二节
因果关联的推断
因果关联（causal association）：
根据概率论因果观，因果关联就是有时间先后 的相关关系，病因就指那些使疾病发生概率升高的 因素，这也正是危险因素的含义。 暴露组的发病率显著高于非暴露组的发病率， 也就是病因（暴露条件E）与疾病（D）有统计学关 联。 统计学关联是判断因果关联的必要前提。
2012年3月～6月
流行病学
第一节
二、病因模型：
病因的概念
1、病因－宿主－环境模型 （agent-host-environment model）：
宿主 又称流行病学三角 （epidemiologic triangle）： 强调致病因素、环境和宿主 三方面的密切关系。 平衡状态一旦被打破，就要 发生疾病。
流行病学
第二节
D
因果关联的推断
合计
统计学关联的表示：
D
E E 合计
如果
a c a＋ c
b d b ＋d
2
a＋b c＋d
N
a c （ c 检验） a +b c+d
则E和D之间存在统计学关联
2012年3月～6月
流行病学
第二节
因果关联的推断
★ 统计学关联的本质：
任何因素和疾病之间的“统计学”上的联 系都有可能是病因、偏倚（系统误差）和机遇 （随机误差）三者或之一、之二造成。
2012年3月～6月
流行病学
第二节
因果关联的推断
统计学关联的整个判断进程如下：
暴露E与疾病D （提出假设） 有统计学关联否？ （排除偶然）
有
有时间先后否？合理否？ （ 前因后果） 有偏倚否？
无
（排除虚假）
2012年3月～6月
流行病学
第二节
因果关联的推断
疾病和可疑病因有统计学关联时，必须排除：
1、虚假关联（spurious association） 排除 因果关联 2、间接关联（indirect association）
流行病学
近因
第一节
病因的概念
4、病因网（web of causation）模型：
（1）类似“鱼网”的病因网。 （2）病因网的每一个节点是前面若干因素的结果， 又是后面若干结果的原因之一，最后的“总节 点”就是疾病终结局。 （3）病因网模型提供因果关系的完整路径，表达 清晰具体，系统性强，能很好地阐述复杂的因 果关系。
流行病学
2012年3月～6月
因果（X与Y）关联的几种联系方式
（1）单因单果 X
Y
（4）多因多果 X1
Y1
Y1
X2 :
Y2
（2）单因多果 X
Y2 : Yn
:
X1
（3）多因单果 X2 : Xn Y
Xn
Yn
（5）直接/间接病因 X1→X2…→Xn→ Y
2012年3月～6月
流行病学
第二节
因果关联的推断
因果推断的一般过程与步骤： 建立病因假设 检验和验证病因假设 病因推断标准评价
Why?
2012年3月～6月
流行病学
描述性研 究
现况调查
生态学研究
队列研究 病例对照研究
观察性研究
分析性研 究
流行病学研 究方法
临床试验
实验性研究
现场试验 社区干预试验
理论性研究
理论流行病学
流行病学方法研究
2012年3月～6月
流行病学
病因与病因推断
病因研究不仅同疾病的诊断有关，还直接关系到疾病 的治疗和预防。 流行病学中的病因和病因推断实际上是分析流行病学 的指导框架和评价准则，对于形成正确的因果思维和 准确的理解研究结果，是至关重要的。 流行病学的病因研究方法不仅对于预防医学的病因研 究，而且对于基础医学和临床医学的病因研究，都具 有重要的指导意义。
一种疾病三种充分病因的概念图解（Rothman, 1986）
上图所示每一个病因组合都是疾病的最低限度的充分病因 （即不存在任何多余的或无关的病因组分）。其中的因素A就是 必要病因，即没有它就不可能发病的病因。
2012年3月～6月
流行病学
第一节
病因的概念
充分病因：指有该病因存在，必定(概率为100%)导致
Koch补充说：
即使某传染病不能传给动物，但只要病原体有规律和排 他性存在（原理1、2条），就能证实因果联系。
流行病学
2012年3月～6月
第三ห้องสมุดไป่ตู้ 因果推断标准
美国“吸烟与健康报告”委员会提出的标准（1964）：

关联的时间顺序 关联的强度 关联的特异性 关联的一致性或可重复性 关联的连贯性或合理性（关联的合理性又称 “生物学上言之有理”。）
第八章
因果关系的推断
Causal Inference
2012年3月～6月
流行病学
当确切掌握疾病和健康状态的“三间分布” 态势后，必然要联想到以下三个问题：
▲为何不同时间发病（死亡）率不等？（When?） ▲为何不同地区发病（死亡）率不等？（Where?） ▲为何不同人群发病（死亡）率不等？（Who?）
2012年3月～6月
Host
流行病学
第一节
病因的概念
轮状模式：
2、轮状模型（wheel model）：
生物环境 社会环境
强调环境和机体两者 之间的密切关系，以及环 境多样性和机体的遗传易 感性(遗传因子)。
宿主
遗传内核
特点：
理化环境
外环、内环有伸缩性， 即各部分的相对大小可随 不同的疾病而有所变化。 流行病学
流行病学
2012年3月～6月
6、关联的剂量-反应关系（dose-response relationship） 关联强度的一种特殊表现形式。 7、关联的生物学合理性（biologic plausibility of the association） 也即“言之有理”：医学和生物学上的可能性。 8、实验证据（experimental evidence） 临床试验中清楚幽门螺旋杆菌可使十二指肠溃疡愈合。 9、关联的类似性（analogy of the association） 与另一个已经确立的因果关联非常类似。 上述标准中，必须满足关联的时间顺序。 在关联的判断中，满足上述条件越多，因果关联的可能性越 大，若不满足上述标准也不能否定因果关联的存在。
流行病学
病因
环境
2012年3月～6月
Epidemiological Triangle
Environment
Model of Disease
Agent
2012年3月～6月
Host
流行病学
Epidemiological Triangle
Environment
Model of Disease
Agent
或根据已有的知识
病因推断 是否符合实际？ ↓
结合各方面因素 进行综合分析、 推断
↓
2012年3月～6月
流行病学
描述流行病学 临床资料 病理资料，等
暴露因素/ 疾病三间分布
横断面研究 纵向研究 生态学研究 疾病监测 逻辑推理 综合分析
形成假设
病例对照研究 队列研究
分析流行病学 实验流行病学
暴露因素/ 疾病关联分析
流行病学
2012年3月～6月
因 果 关 系 及 其 推 论 过 程 （ 一 ）
2012年3月～6月
确定暴露和疾病是 否存在统计学联系
无统计学关联 随机误差
是否偏倚所致？ 无 非因果关联 有 确定偏倚种类
选择偏倚？ 信息偏倚？ 混杂偏倚？ 克服偏倚的影响 进行调整或重新设计研究
流行病学
因 果 关 系 及 其 推 论 过 程 （ 二 ）
确定暴露和疾病是 否存在统计学关联
有统计学关联 是否偏倚所致？ 否 是否符合因果推论的原则 否
非 因 果 关 联
是
确定偏倚种类
是 因 果 关 联
选择偏倚？ 信息偏倚？ 混杂偏倚？ 克服偏倚的影响 重新设计研究或进行调整 流行病学
2012年3月～6月
病因推断 过程 单纯前后关系，无病因关系的其他联系证据（偶然关联）
2012年3月～6月