❖ 3.肝门解剖
步骤及技术要点
Hilar dissection
左肝动脉的控制
左 门 静 脉 的 控制
步骤及技术要点
❖ 3.肝门解剖
Hilar dissection
根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类：
1、鞘内解剖（实质外）
2、鞘外解剖（实质内）
❖ 3.肝门解剖
步骤及技术要点
腹腔镜左半肝切除术
Contents
1
背
景
2
步骤及技术要点
3
并
发症
4
病 例 思考
❖ consists of three parts:
❖ 1.hilar dissection of
the left portal pedicle
❖
✄▼
❖ 2.mobilization of the Left liver
背景
病种
肝胆管结石 （区域型）
原发性肝癌
肝血管瘤
结肠癌肝转移 癌
局灶性增生结 节
71例左半肝切除的手术信息
例数
同时其它手术 例数
手术时间
出血量
41
36
325.59±90.14 393.17±246.46
是否输血 7
18
0
218.11±56.13 345±236.60
4
9
0
231.67±82.41 538.89±561.63
腹腔镜左半肝切除术
日趋标准化
陈 健 范毓东 李建伟 郭 鹏 郑树国
2012L年O11G月O30日
Contents
1
背
景
2
步骤及技术要点
3
并
发症
4
病 例 思考
背景
❖ 左半肝切除术：
❖ 标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次 论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）： ▪ 解剖：肝脏血管、胆道走行及变异； ▪ 步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质； ▪ 注意：控制出血，防止损伤右肝管道
4
1
0
329
200
0
2
0
156.5
350
0
❖ 并发症情况：断面积液（30∕71，保守治疗后痊愈），死亡（0/71），其余严重并 发症（ 0/71）。在肝胆管结石中仅1例出现胆漏，HCC无胆漏发生。
腹腔镜左半肝切除术
背景 ❖腹腔镜左半肝切除：
▪ 是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除 ▪ 据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。
第三肝门的游离
断面显示中肝静脉
步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
❖ 超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在 已经有19年历史，充分说明了这一点。
快切 弱凝
慢切 强凝
步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上 无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。 注意：在肝胆管结石中可能导致大出血
步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？
注：采用Prolene线缝合是必要的
❖ 5 .断面的检查及标本取出
背景
❖腹腔镜左半肝切除：
❖ 腹腔镜肝切除。目前形势：
▪ 每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症 发生率10.5% ；
▪ 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快， 住院时间短。
▪ 手术费用高，但总费用无差别。
以上优势是针对患者来说的，对于医生来说呢？
背景
❖ 欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-2011）
❖ 3.parenchymal dissection.
病例思考
腹腔镜左半肝切除术
病例思考
病例思考
病例思考
病例思考
实际测量包块大小约8Х6Х7cm
日本建议：不用犹豫，立即扩大切口。 我们：改变手术步骤，或称为前入路左半肝切除术。
❖占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%
背景
❖ 西南医院肝胆外科：约800例腹腔镜肝切除术（2008.10-2012 . 8）
占同期腹腔镜肝切除术的比例约：8.9%
左半肝切除术
71
肝胆管结石
41
原发性肝癌
18
结肠癌肝转移
1
肝良性肿瘤
11
❖ 欧洲以结肠癌肝转移为主要病种，我们以肝胆管结石病为主要病种.
经验体会： 慢 少 退 密切配合
注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.
步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
在缺血线偏左侧是合理的选择
连发钛夹、hemolock、生物夹的使用
步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
（来源于开腹经验）
▪ 但目前未见有标准化报道。
腹腔镜左半肝切除术
Contents
1
背
景
2
步骤及技术要点
3
并
发症
4
病 例 思考
步骤及技术要点
❖ 1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）
图1：平卧位
采用鞘内分次血管阻断 左侧离断肝实质 右侧分离肝门
图2、平卧位
采用鞘外完阻断 在两腿之间
图3：平卧位
步骤及技术要点
检查内容： 有无活动性出血 有无胆汁的渗漏 腔镜夹有无松动 如有异常，往往需要进行缝合
国外常用横行的剖腹产切口取出
腹腔镜左半肝切除术
Contents
1
背
景
2
步骤及技术要点
3
并
发症
4
病 例思考
并发症
目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜 止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔 下的积液，均不作特殊处理。
采用鞘内分次血管阻断 在右侧
❖ 2.游离 mobilization
步骤及技术要点
由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系， 游离第二肝门不过分强求。
器械的使用：电凝、超声刀
步骤及技术要点
❖ 3.肝门解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection
体外Pringle手法 （肝胆管结石病例）
注意:勿伤左尾叶的门静脉支