人员培训及基础医疗质量管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·人员培训计划：医教研、德能勤绩要求； ·三基三严：基础理论、基本知识、基本技能；严 格要求、严肃态度、严谨作风； ·副高以下专业技术人员分专业分阶段的不同培养 目标及内容； ·完成情况及动态考核评价及授权。
环节质量——医疗核心制度掌握并实施 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
科室院内感染管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 医务人员熟悉并掌握医院感染管理要求； • 掌握院感诊断标准、准确填报院感病例； • 掌握手卫生要求、洗手干手设施符合要求； • 抗菌药物合理使用、了解医院及科室耐药菌株、及时
送检病原微生物； • 了解消毒灭菌效果及院感监测结果，重点科室重点环
科室质量安全管理组织 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·科室管理组织架构（科室及医疗小组） ·岗位职责 ·工作制度 ·工作记录 ·八个医疗质量管理小组：医疗质量与安全管理、护理
质量与安全管理、病案书写及管理、输血管理、药事 管理、院感管理、（新技术伦理管理、放射安全管理） ·科室发展规划、年度计划及总结（医教研、学科及专 业发展、人才队伍及医疗技术开展、医德医风建设等） ·医院对科室的质量安全目标、科室如何保证并提高
科室设施设备及公共安全 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·科室设备清单（急救类、生命支持类、高值耗材及人 工置入性耗材类）、放置部位、操作规程、待用状态 、维修保养巡检、使用记录、5万元以上设备的成本 效益分析、消毒灭菌标识及记录、调用预案及实施记 录； ·科室设施（水、电、气、消防设施部位操作使用、安 全使用及疏散提示、预警、报告）； ·床单位及生活办公用品管理； ·科室库房管理：台账、实物
术后病理诊断符合率、住院死亡与自动出院； • 住院手术与死亡、住院与急诊科危重抢救与死亡、新生儿
1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别 的准确性 2、提高用药安全 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通 ，做到正确执行医嘱 4、建立临床实验室“危急值”报告制度 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 7、防范与减少患者跌倒事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、鼓励主动报告医疗安全 10、鼓励患者参与医疗安全
1、首诊负责制 2、三级医师查房制度 3、分级护理制度 4、疑难危重病例会诊讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、会诊制度 8、手术分级管理制度、术前讨论制度 9、输血制度 10、查对制度 11、病历书写规范与管理制度 12、交接班制度 13、手术安全核查制度
病人安全目标知晓并实施 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
节重点人员的院感控制要点； • 医院感染控制质量监测指标； • 呼吸机相关性肺炎感染‰； • 导尿管相关的泌尿系统感染‰； • 血管导管所致血行感染‰； • 手术部位感染率（按手术风险分类）
终末质量——运行指标 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 清楚医院对科室的运行指标要求； • 制定有对各医疗小组的运行指标要求：有动态管理记录； • 重点关注； • 资源配置：开放床位与人力资源； • 工作负荷：门诊、住院与手术量； • 治疗质量：冰冻及石蜡切片诊断符合率、恶性肿瘤术前与
科室人员管理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·人员分类名录 ·人员资质档案 ·人员授权准入及动态管理（相关文件） ·被授权人知晓 ·实际工作与授权一致（病历、医嘱、手术、操作记录） ·人员参考,不当之处，请联系改正。
·各级各类人员岗位职责明确 ·医疗小组建设及要求 ·人人知晓职责要求 ·科室对岗位完成情况有评价及考核
科室输血管理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·执行《临床输血技术规范》和2012年卫生部发《临床 输血管理办法》规定；知晓急诊用血规定及要求；
·严格掌握输血适应症，制定输血治疗计划，评价输血 效果；
·输血前检查输血免疫全套及血型鉴定； ·认真填写临床输血申请单《800中级提出上级核准；
800-1600中级提出上级审核、主任核准》1600中级提 出上级审核主任核准医务部门批准； ·知情同意：成分输血、无偿献血、自体输血、血液保 护技术的开展； ·标本采集、运送、取用、输注的核对制度及执行； ·输血过程的观察、不良反应表现及处理分析记录、报 告；知情同意及输血记录单存放病历科可追溯； ·输血结束送回血袋至输血科保管24小时
20%）；一类切口使用率＜30%； ·处方、医嘱及核对制度执行； ·病历体现用药依据及效果评价； ·合理用药信息支持； ·药物不良反应观察、记录、分析、上报； ·合理用药监测指标； ·抗菌药处方数、静脉注射剂数/百张处方； ·住院患者使用抗菌药比例； ·药费占医疗总收入比重； ·抗菌药占西药出库总金额比重； ·常用抗菌药物与能提供药敏实验种类比例； ·采购抗菌药品种类
科室医疗技术管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·科室建立一二三类医疗技术目录并动态管理； ·科室开展手术及有创性操作技术分级目录； ·临床新技术（伦理）申请、批准、实施、监管记录； ·疾病诊治流程及技术操作规范； ·疑难危重病人说明及诊疗指南； ·临床路径及单病种质量控制病种目录、实施、统计、分 析、结果与质量安全绩效评价和人员技术准入挂钩 ·建设与管理指南（急诊科、ICU、麻醉科、病理科、血 液净化等）； ·医疗质量控制标准（国家卫计委（2015年版）关于麻 醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个 专业国家级质控标准的通知
科室药品及用药管理 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
·科室毒精麻、放射药品、高危药品、肿瘤药品、急救药品、 需低温保存药品的管理；
·常用抗生素目录、普通特殊限制分级及授权； ·抗生素使用目标及考核、围手术期抗菌药物使用、病原微生
物送检＞30%、限制＞50%、特殊＞80%；儿童住院＜60% 、门诊＜25%（综合、妇20%）；急诊＜50%（综合40%、妇