一次性补偿/赔偿协议书

甲方：

乙方：，身份证号码：。

鉴于：

1.2016年1月日，乙方发生受伤事件，甲方已给予乙方相应之待遇；

2.乙有意并向甲方提出要求提前解除劳动合同关系并对该等伤害之补偿以及

解除劳动合同关系事宜以一次性补偿/赔偿方式处理，甲方亦同意乙方之该等请求。

经自愿、友好协商，甲乙双方一致达成以下协议，以便日后共同遵照执行：

一、确认

甲乙双方现一致同意并确认如下事项：

1.12016年1月日，乙方受伤，经医院治疗已于2016年月日出院。

1.2前述受伤事件发生后，甲方积极采取协助乙方，甲方已尽到作为用人单位

及时救助、妥善处理之义务，甲方已付清了乙方医疗费用。

1.3乙方要求提前解除劳动合同关系并对该等受伤之补偿以及解除劳动合同关

系事宜以一次性补偿/赔偿方式处理。

二、一次性补偿/赔偿

2.1 甲乙双方自愿协商一致同意，就本受伤以及提前解除劳动合同事宜，除甲

方已给待遇外，甲方再向乙方支付一次性补偿/赔偿款项人民币元。

（人民币大写：）

2.2 前述一次性补偿/赔偿款项，乙方向甲方完成工作交接之日一次性付清。

2.3 双方同意：乙方住院期间及出院修养期间陪护人员工资，一共按个月、

每月1510元之标准由甲方一次性支付给乙方。

2.4 前述一次性补偿/赔偿款项，包括但不限于乙方未结清之2016年1月份工

资、对乙方因遭受该次受伤之住院以及因该受伤治疗、休养而不能上班期间之工资、住院期间伙食补助之费用、陪护期间陪护人员护理费、伤残补助金（如有）、一次性医疗补助金（如有）、一次性就业补助金（如有）、医疗器具费（如有）、康复治疗费（如有）、辅助器具费（如有）、后续医疗费（如有）、交通费（如有）、食宿费（如有）、营养费（如有）、被抚养人生活费（如有）等所有在该一次性补偿/赔偿款项支付之前应给予而暂时未给予或虽给予但未给足以及确定将来应给与之工伤补偿以及违反相关规定之而应给予乙方之经济赔偿/补偿等一切项目，并包括因乙方要求提前解除劳动合同有关之经济补偿金、生活补助费等所有项目。

2.5 该一次性补偿/赔偿款项一经支付，即视为甲方已全部履行完毕就该受伤事

件依法应给予乙方的全部待遇、依照相关规定之而应给予乙方之经济赔偿之义务以及有关劳动合同解除之所有补偿/赔偿款项。双方就该受伤事件以及劳动合同之解除，互不得再追究对方任何责任。

三、承诺及保证

乙方在此向甲方承诺并保证：

3.1 乙方在签订本协议之前、之时已清楚知悉自身之身体健康状况、已清楚知

悉、了解并理解本协议之所有内容及法律后果，亦向医学、法律专业人士了解而清楚自身所受伤病的情况、仍需要治疗的期间项目及费用情况、乙方是否构成工伤及伤残等级情况、相关法律法规关于是否构成工伤、工伤补偿以及解除劳动合同之赔偿项目以及数额之规定；

3.2 本协议之内容，系甲乙双方协商一致、出自于双方真实意思表示而共同签

订，并不存在任何欺诈、胁迫、隐瞒、误导或误解；

3.3 前述一次性补偿/赔偿款项一经支付，乙方不得再就本次受伤事件以及劳动

合同之解除追究甲方任何责任。

四、劳动合同

4.1 经乙方提出并经甲乙双方协商一致同意提前解除劳动合同，甲乙双方劳动

合同关系于本协议签订之日起失效。

五、违约责任

5.1 乙方违反本协议之任一项约定，甲方均有权要求乙方按与前述一次性补偿/

赔偿款项之数额向甲方支付违约金，造成甲方损失的，甲方还更有权要求

乙方赔偿、并追究相关刑事、民事责任。

六、其他

6.1 本协议自甲乙双方签署后生效。

6.2 本协议共两页，为一式三份，甲方执两份，乙方执一份，各份具有同等法

律效力。

双方签署：

甲方：乙方：

（盖章）（签名并打指模）

代表：（签名）

签约日期：2016年1月日签约地点：广东省东莞市