脑室腹腔分流手术同意书
姓名：性别：年龄：专业：脑外科住院号：
术前诊断:脑积水
拟行手术名称:脑室腹腔分流术
拟行麻醉方式：全麻
拟行手术日期：
现将本次手术术中、术后可能出现的并发症及危险性告知如下：
1、患者病情重，病程长，体质弱，麻醉可能出现意外致术中心跳呼吸骤停甚至危及生命。

2、患者原有疾患可能致癫痫，偏瘫、失语、吞咽困难、意识障碍等症状，手术可能使原有症状缓解，但不一定能完全改善。

3、本次手术可能出现颅内出血，严重者需要开颅手术。

术后可能出现颅内、皮下或腹腔感染，若感染严重者需取出分流管再次手术。

4、若腹腔内存在粘连、解剖变异则可能导致分流管置入困难，分离时可能损伤周围组织器官。

5、分流管腹腔端可能导致腹腔脏器穿通、腹腔内可能出现包裹性积液。

6、可能出现分流管脑室或腹腔端梗阻、固定线松动分流管脱落,分流不通畅或分流管梗阻等致脑积水复发，需再次手术。

7、极少数病人可能发生排异反应、分流管折断现象则需取出分流管再次手术。

8、手术或麻醉可能诱发原有隐匿性疾患突然发作甚至危及生命或出现其他难以预料或危及生命或致残的意外。

患者因患____ 疾病，需要手术治疗。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）告知了患者病情并说明了可行的治疗方案及优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意手术，请书面表明意愿并签字。

本人系患者（代理人），（患者）因患____ 疾病，在贵院治疗。

经医师向我说明治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。

对医师以上说明及上述共____条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。

因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名:
患者近亲属签名:
与患者的关系: 年月日时分
本人系患者（代理人），（患者）因患____ 疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及上述讲解的共____条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。

因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名:
患者近亲属签名:
与患者的关系: 年月日时分。