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北京大学第一医院进修人员申请表

领盖
导 审


见章
备注:选送单位须知,因国家医疗处理条例的颁布执行,我院规定选修人员在我院学习期间 如发生任何医疗事故,将由选送单位负全部责任。


单 位
.、、几 意

主任签字:
年月日


进修医师工作单位邮编进修科室
北京大学第一医院进修人员登记表
进修专业 进修时间 姓名
所在科室床位数 选 送 单 位
(省市地区)
地址
选送单位医院级别
(进修表空格全部填写清楚,内容必须真实,作为我院录取基本条件)
姓名
性别
年龄

八、、

必须贴照片
民族
最后学历以证书为准
职称
参加工 作时间
籍贯
本人联 系电话
职务
健康情况
单位电话(区号)

要 学 历
起止年月
学习经历(按时间顺序从大学开始)
所学专业
学制

要 经 历
起止时间
工作单位
科室
时间
执业医 师资格

发证日期
注册时间

资格证书编号
(必须填写)
注册证书编号
(必须填写)
选送单位须对所填写内容保证其真实性
进 修 目 的
本 人 专 业 及 外 语 水 平
工作单位推荐意见
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