ACS心电图新分类
急性心肌梗死心电图分为1-4型，1型心电图进 一步分为a、b、c和d 4个亚型。
UA/NSTEMI可能为1c、1d及2-4型心电图 若1a、1b型心电图呈一过性ST段抬高且心肌损
伤标志物为阴性，通常为UA。
ACS心电图新分类:四型
1a-1d型：符合通常STEMI再灌注标准,但ST段抬 高(或超急性期T波或后壁AMI出现的ST段下移) 的原因可能为AMI,也可能非AMI 引起。
2型：符合UA/NSTEMI的特征 3型：异常心电图，但不具备诊断ACS的心电图
特征 4型：正常心电图
1a型心电图：可明确诊断AMI
约占所有AMI的45%（根据CK-MB水平），诊 断AMI特异性94%。特点为： 2个连续胸前导联ST段抬高>2mm,或2个连续肢 体导联ST段抬高>1mm。 无干扰因素，如左心室肥厚、束支传导阻滞、 早期复极、心包炎和室壁瘤。
变化原因不明确-cECG
急性心肌梗死ST段抬高的病理生理机制
舒张期损伤电流：在电舒张期（TQ段），ST段 向量背离相对负性部分极化的缺血心肌，导致 TQ段压低；传统交流电心电图机代偿基线偏移， 产生继发性ST段抬高。
收缩期损伤电流：在电收缩期，因为缺血时细 胞早期复极或动作电位上升肢的幅度和速率降 低，缺血细胞相对阳性；损伤电流向量指向电 阳性带，产生原发性ST段抬高。
1c型心电图:变化原因不明确
ST段抬高符合溶栓治疗标准，但不能明确其改变 为AMI或为其他疾病。需要其他资料来帮助诊断， 若条件许可，可行冠脉造影± PCI。ECG特点：
可能为AMI或其他异常如(LVH、LBBB、早期复 极、室壁瘤或心包炎。
与既往ECG比较、心电图动态观察、超声心动 图、冠脉造影和心肌损伤标志物。
如排除AMI,某些1c ECG可能归类为3型ECG
1d型心电图：ST段抬高伴T波倒置± QS波
可诊断AMI,可伴有T波倒置，提示自发性再灌注， QS波和T波倒置，提示亚急性MI。下列情况可 能为再灌注适应症
详细询问病史，确认症状出现在12小时内。 症状持续进展，明确本次梗死未发生自发性再
灌注。 冠脉造影± PCI可能为最佳选择。
室内传导阻滞和心肌梗死
心肌梗死在束支传导阻滞或并发束支传导阻滞 时诊断有时很困难。
RBBB主要影响心室除极的终末部一般不影响Q 波心肌梗死诊断。
LBBB影响心室除极的早期和后期相，并且产生 继发性ST-T改变。这些改变可掩盖或类似心肌 梗死。
Brugada综合征：右束支阻滞图形伴右胸导联ST段抬高 颅内出血 直流电复律 低温（J波，Osborn波） 其它（较罕见）
A:心肌损伤（非心肌梗死） B:肿瘤侵犯左室 C:心肌炎（心电图可呈心肌梗死或心包炎图形） D:心肌损伤（非心肌梗死）
ECG1示正常ST段抬高，约90%的健康男性在一个以上 心前导联抬高1-3mm。
1b型心电图：变化轻微，判读困难
诊断AMI特异性约90%。看似非特异性、没有诊断 意义，需仔细阅读，寻找有重要意义的ECG特征。 为再灌注治疗适应症，包括溶栓或冠脉造影± PCI 侧壁、后壁AMI和边界性ST段抬高及仅1个导联ST
段抬高的AMI，超急性期T波改变或同时存在干扰 因素的AMI 边界性ST段抬高：侧枝循环良好、早期心电静止 区AMI和冠脉间断闭塞。
缺血心肌 正常心肌
-70mv -收缩期和舒张期
代偿性ST段抬高
正常静息期细胞缺血静息期细胞
（正常极化） （部分去极化）
+++
基线 +
舒张期损伤电流向量
原发性TQ段压低
缺血细胞
正常去极化细胞 （早期复极或
不完全除极）
---
+ + + 基线
原发性ST段抬高
收缩期损伤电流向量
法。
ST段抬高的鉴别诊断(较常见）
心肌缺血或梗死 A:非梗死性透壁性心肌缺血（变异性心绞痛） B:急性心肌梗死 C:心肌梗死后（室壁瘤形态）
急性心包炎 正常变异（早期复极综合征） 左室肥厚/左束支传导阻滞（仅V1-V2或V3导联)
ST段抬高的鉴别诊断(较少见或罕见）
高钾血症、高钙血症或1C类抗心律失常药物（通常局限 于V1和V2导联）
合症
上图：示急性巨大肺栓塞，CAG正常。 下图：直流电复律后短暂的ST段抬高
ACS
斑块破裂或破溃
病
理
血栓形成伴或不伴血栓栓塞
生
理
急性心肌缺血
非ST段抬高 否 再灌注治疗是 ST段抬高
无心肌损伤 标志物抬高
心肌损伤 标志物抬高
心肌损伤 标志物抬高
UA
NSTEMI 大多为NQMI
STEMI 大多为QMI
ST段抬高的测量
1. 理论上，TP段是等电位线上，ST段抬高应以相 对TP段来测量。
2. 最好最简便的方法以PR段的终末部为准。 简单快速，在窦性心动过速，P重叠在T上，无
可辨的TP段。 在PR段压低或有明显的Ta波时，也可以TP段为
基线。测量J点后 60ms或80msST段偏移程度 3. 临床溶栓试验没有详细说明测量ST段偏移的方
ECG2示早期复极综合症。V4有J波，ST段凹面向上抬 高，T波相对较高。
ECG3终末T波倒置的正常变异，QT间期缩短，ST段弓 背向上。
ECG1：左心室肥厚 ECG2: 左束支阻滞 ECG3：急性心包炎 ECG4：高钾血症 ECG5：前间壁心肌
梗死 ECG6：前间壁心梗
伴RBBB。 ECG7: Brugada 综
ACS的心电图表现
心内膜下心肌缺血：短暂的ST段压低。 透壁性心肌缺血（包括变异性心绞痛）：短暂性ST段抬
高或T波假性正常化，有时随后伴有T波倒置。 非Q波心肌梗死： ST段压低或/和T波倒置，无病理性Q
波。 Q波心肌梗死：新Q波形成，之前常有超急性期T波改变/
ST段抬高，常伴T波倒置。 注：约75% NSTEMI演变为NQMI,25%进展为QMI；而75%
STEMI演变为QMI， 25%进展为NQMI
心内膜下心肌缺血
短暂的ST段压低
非Q波心肌梗死
ST段压低或/和T波倒置 无病理性Q波
心肌缺血
透壁性心肌缺血 （包括变异性心绞痛）
短暂性ST段抬高或 T波假性正常化 有时随后伴有T波倒置
Q波心肌梗死
新Q波形成前常有超急性期 T波改变/ ST段抬高 随后常伴T波倒置