证书编号：
(12)电梯监督检验申请书；（申请单位鲜章）
监督检验申请书
(13)制造单位与安装单位不是同一单位时，制造单位应提供安装委托书。
（原件和盖安装单位鲜章的复印件）
安装委托书
备注：
施工单位
自查意见
我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格。并对提供资料的真实性负责。(施工单位签章)
CQTJ-TZBS420-2017/0
防爆电梯安装监督检验资料自查、审查表
使用单位
项目名称/编号
地址
联系人/电话
注册代码
邮政编码
制造单位
额定速度
m
产品编号
层/站/门
层站门
额定载重量
kg
安装单位
联系人/电话
检验项目、内容与要求
见证材料
自查情况
(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检防爆电梯的相应参数
安装使用维护说明书:
(8)安装单位对机房、井道、通道等相关土建符合要求的声明
(9)安装许可证明文件和安装告知书，许可范围能够覆盖受检防爆电梯的相应参数；（复印件应盖安装单位鲜章）
安装许可证号：
安装告知书编号：
(10)施工方案，审批手续齐全；（原件）
施工方案：
（11）施工现场作业人员应当掌握防爆电梯基础知识并持有特种设备作业人员证。（复印件应盖安装单位鲜章）
（盖有制造单位鲜章）
许可证号：TS
(2)整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检防爆电梯（盖有制造单位鲜章）
证书编号：
(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、整机防爆标志、产品出厂编号、主要技术参数、安全保护装置(如果有，包括门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路、可编程电子安全相关系统、轿厢上行超速保护装置、限速切断阀)和主要部件(如果有,包括驱动主机、控制柜、液压泵站、层门、玻璃轿门)的型号和编号(门锁装置、层门和玻璃门的编号可不标注)、悬挂装置(如果有)的名称、型号、主要参数(如直径、数量),以及防爆电气部件(包括控制柜、制动器、电动机)和液压泵站(如果有)的编号、防爆标志和防爆合格证号，并且有防爆电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期；（复印件）
限速切断阀调试证书及调整图表:
(6)电气原理图（包括动力电路和连接电气安全装置的电路）、电气安装敷线图（如采用本质安全电路应有标识）、标有防爆类型的防爆电气部件电缆引入装置的位置示意图、液压原理图（如有）；
电气原理图:
电气安装敷线图::
防爆电气部件电缆引入装置的位置示意图:
液压原理图:
(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容；（盖有制造单位鲜章）
自查人员签名:年月日
检验机构
审查意见
审查结果：(监督检验机构签章)
审查人员：年月日
注：1每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份；
2.检验机构审查意见栏填写“符合”或“不符合”,判定为不符合的应在“备注”栏内简要说明不符合的具体内容。
质量证明文件号：
（4）防爆电气部件和液压泵站(如果有)的防爆合格证等；（盖有制造单位鲜章）
控制柜防爆合格证号：
制动器防爆合格证号：
电动机防爆合格证号：
液压泵站防爆合格证号：
（5）安全保护装置和主要部件的型式试验证书,以及高压软管(如果有)的出厂合格证书、限速器(如果有)和渐进式安全钳(如果有)的调试证书、限速切断阀(如果有)的调试证书及其制造单位提供的调整图表
（盖有制造单位鲜章）
门锁型试证号：
限速器型试证号：
安全钳全电路和可编程电子安全相关系统型试证号：
上行超速保护型试证号:
限速切断阀型试证号:
驱动主机型试证号：
控制柜型试证号：
液压泵站型试证号:
层门型试证号:
玻璃轿门型试证号:
高压软管合格证号:
限速器调试证号：
渐进式安全钳调试证号: