口
二、您认为当前哪一类治安问题最影响您的安全感？
1、刑事犯罪 2、公共秩序混乱3、治安违法行为
4、交通事故 5、火灾 6、其它
口
三、您认为今年您所在地的社会治安状况与去年相比怎么样？
1、明显好转2、好一些3、和以前一样4、比以前差
口
四、您或者您家人是否参与了平安小区、平安村居及其它形式的平安创建活动？
6、司法局（所）
口
十一、您对政法部门的工作是否满意？
1、非常满意2、比较满意3、不太满意4、不满意
口
调查人员：调查时间：
口
八、您的居住地是否发生过以下几种犯罪现象？（多选）
1、入室盗窃2、拦路抢劫3、流氓恶势力4、赌博
5、制黄贩黄、卖淫嫖娼6、吸毒贩毒7、杀人等暴力犯罪
口
九、今年以来，您或您的家人(包括家庭财产)是否受过不法侵害？
1、有2、没有（如果没有，则结束下面小项提问）
A、请问遭受的是哪一种不法侵害？（多选）
⑴被诈骗 ⑵被盗窃 ⑶被抢劫 ⑷被敲诈勒索 ⑸人身伤害 ⑹其它
B、遭受不法侵害后是否向公安机关报案？
⑴报了案 ⑵未报案（如未报案，则结束，进入下一条）
C、报案后，公安机关出警是否及时？
⑴及时 ⑵不及时
D、报案后，公安机关采取了哪些措施？
⑴已查处或破案 ⑵按规定正在办理 ⑶未采取任何措施 ⑷其它
口
口
口
口
口
十、您在日常生活中主要接触哪些政法队伍？（多选）
1、政法委2、综治办3、公安（民警） 4、法院 5、检察院
群众安全感和政法工作满意度调查问卷
乡（镇）村（居）村民组
家 庭情 况
编码
一、姓名：年龄：联系电话：
二、您的身份：
1、工人2、干部3、务农人员4、务工人员5、经商人员6、在校学生7、个体工商业者8、离退休9、无业人员
口
问 题 与 答 案
编 码
一、在目前的社会治安环境下，您感觉安全吗?
1、安全 2、比较安全 3、不太安全 4、不安全
1、参加了 2、没参加 3、巡防队员或保安巡逻？
1、经常见到 2、偶尔见到 3、从未见到
口
六、您是否知道乡镇（街道）的综治部门？
1、知道2、不知道
口
问 题 与 答 案
编 码
七、您的住所地或周边小区群众出现矛盾纠纷或突出治安问题能否及时得到调处或整治？
1、能及时处理2、虽反映了但得不到处理 3、无人处理4、不了解