• 有发病时：监测，了解保护性环境是否存在通气 缺陷，清除感染源，应用铜-8-喹啉盐（copper8-quinolinolate）清除环境表面污染····
抗深部真菌药(1)
类别
通用名
多烯类 两性霉素B
给药途径 批准年份 商品名 静脉，口服 1958 Fungizone
多烯类 两性霉素B含脂复 合体
有效
无效
继续治疗
靶向治疗
（2）预防和治疗新概念的引入
①“常规”预防（如骨髓、肝、肺移植） ②靶向预防（如高危患者卡氏肺孢子菌 ③经验性治疗 ④预沏或先发治疗(Pre-emptive therapy） ⑤靶向治疗
2.制定指南 3.发展新的诊断技术
抗原检测
• 半乳甘露聚糖（galactomannan,GCM）
可口服
2-8 99 ％ <10 ％ 深部真菌、癣病
肝毒，胃肠道，生殖系
氟康唑
主要深部真菌如 白念、曲菌耐药
口服，静脉 口服，静脉
1990 Difluca 1992 Sporanox
棘白菌素类
伏立康唑 卡泊芬净
口服，静脉 静脉
2001 2000 Cancidas
多烯类－两性霉素B
优点 抗真菌谱广，疗效确切 耐药真菌少，半衰期长(24h)可一日一次用药
缺点 蛋白结合率高>90%血药浓度相对较低，不进入 脑脊液 毒性大，不良反应多(即刻反应、肝肾毒性、血液、 低钾、心脏等） 给药需从小剂量递增 对某些真菌疗效差或无作用(曲菌、毛霉菌、皮炎 芽生菌等） 静脉滴注时间长
一、流行病学概况
• 309例生前诊断的内脏真菌病 呼吸系占58.2％
念珠菌 52.7％
新生隐球菌 6.6％
曲霉菌 25.5％
毛霉菌 2.73％
放线菌 11.6％
组织胞浆菌 2.55％
• 中山呼吸科 80例ICH with NO-AIDS:
真菌 11.25％
其中曲霉菌 66.7％
临床真菌学 2001;P.410
• 301医院
✓1977～1997年1027例尸检，肺真菌感染 3.7％，局限型7.8％，播散型92.2％
✓曲霉34.2％，念珠菌26.3％，隐球菌13.0 ％，孢子丝菌和毛霉菌各3.8％，复合型 21.0％。
临床真菌学 2001;P.410
三、改善肺部真菌临床处理和 预防控制的思考
1.策略上的考虑 （1）临床处理程序的建议
✓ 曲霉菌等组织真菌其DNA如何释放和清除机制不 清楚，因此目前不可能成为一种有意义的诊断 技术。
•抗原和PCR技术在应用上存在的问 题
✓ 与HRCT不同，目前不能证明在高危人群应用抗原 和PCR技术作为筛选技术能改善病人的最终结果；
✓ 用于筛查其PPV与侵袭性曲霉菌的发生率有关， 如果发病率<20％，其PPV低于80％，普遍筛查则 增加医疗费用。
✓ 也有人认为应用CT结合上述技术可以使经验性治 疗或预沏治疗的病人显著减少，特别是使用毒副 作用低但价格昂贵药物的使用减少。
4.院内曲霉菌肺炎的预防（HSCT病房）
• 无发病时：保护性环境，即时处理漏水、逸水， 湿式清洁房间，不用地毯，家具不用布饰，当院 内有施工时患者离开保护性环境应戴高效保护性 口罩，不将干花、鲜花或盆栽植物带入病房····
✓ 组织中生长的曲霉菌释放此种抗原，可以在血、尿、 BALF、心包液、CSF中测得。Plateria试剂盒仅能测 得曲霉和青霉。
✓ 以病理对照研究敏感性92.6％，特异性95.4％，先于 临床和影像学改变。可能与预后相关。
✓ 假阳性：细胞毒药物治疗损伤粘膜屏障，GCM吸收 假阴性：不同菌株释放GCM能力不同； 宿主因素如产生高滴度抗体，影响测定； 血管损伤程度
根据危险因素、严重程度和病程 分组，运用不同策略
监测
胸部影像学异常
结合临床可疑 真菌感染
危险因素
急性、重症患者
非真菌感染或非 感染性疾病
无（低）危险因素 亚急性、慢性、轻中症
经验治疗、 预沏治疗
抗原、抗体 侵袭性诊断技术
检测
FOB（PSB、BAL、TBLB）
经皮肺穿刺、剖胸
疗效评价
组织学＋微生物学检测
含脂两性霉素B
➢ 抗真菌作用与两性霉素B同 ➢ 在体内迅速为R－E系统摄取，主要分布于肝、脾、肺
等组织 ➢ 肾毒性减低 ➢ 某些含脂制剂的即刻反应减轻 ➢ 适应证：深部(系统性)真菌感染
✓ 伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素B常规制剂者 ✓ 经两性霉素B常规制剂治疗无效者
氟胞嘧啶
优点 缺点
对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等 作用好， 对着色真菌、少数曲菌有一定作用 与两性霉素B联合有协同作用 口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂 蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时 可达血浓度的50－90％ 抗真菌谱狭窄 不良反应较多(肝、血液、神经) 单用本品极易引起耐药性
•葡聚糖（glucan）
✓除接合真菌和隐球菌外，是一种广谱抗 原和系统性真菌感染的较好检测指标
✓敏感性90％，特异性近100％
• PCR
✓ 目前已有测定广谱真菌包括酵母菌和霉菌的PCR 引物。
✓ 能测得1-10fg真菌DNA，全血标本敏感率100％， 并且可用于监测治疗效果，但不同标本和不同 检测方法结果不同。
静脉
1995 Abelcet
多烯类 两性霉素B硫酸tec
多烯类 两性霉素B脂质体
静脉
1997 AmBisome
抗深部真菌药(2)
类别 嘧啶类 吡咯类咪唑类
三唑类
通用名 氟胞嘧啶
给药途径 口服，静脉
批准年 份
1972
商品名
咪康唑 酮康唑
氟康唑 伊曲康唑
口服
1981 Nizoral
吡咯类药物
主要抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成 咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑
后三者口服吸收差，目前均作为局部 用药 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑
三种吡咯类的特点比较
抗真菌作用
给药途径 生物利用度 半衰期(h) 蛋白结合率 CSF，穿透性 适应证
不良反应
酮康唑
浅部及深部真菌 非白念，曲菌耐药
•上医病理教研室
✓ 1928.7～1997.8全部尸检材料真菌感染1.8％ （82/4532），96%为继发性；
✓ 单一肺真菌感染35.4％，另加播散型累及肺者，肺 真菌感染总发生率67.5％；
✓ 曲霉62％，念珠菌16％，复合型16％； ✓ 50年代0.7％，70年代（中期）11.3％
临床真菌学 2001;P.410