左上肺继发性 结核（渗出为 主）
左上肺野散在多发 斑片状阴影，大部 分边缘模糊
双上肺继发性 结核（渗出为 主）
浸润型肺结 核（空洞形 成）
右上肺野多发小 片状结核灶，并 见多个虫蚀样空 洞形成
继发性结核
右上肺继发性结核 （厚壁空洞形成并 右中肺、左侧上下 肺支气管播散
继发性肺结 核（厚壁空 洞）
体征少
多见于儿童及原发型肺结核阶段
常须拍片检查←病灶小，透视不易发现。
② X线表现
早期：整个肺野呈毛玻璃样，密度增高。 ↓约10日后出现
大小一致，分布均匀，密度相同，1.5~2mm的 粟粒状病灶(三均匀)，正常肺纹理常不能显示
适当治疗 数月内病灶逐渐吸收 偶尔以纤维硬结或钙化愈合
恶化 病灶融合 小、大片状边缘模糊影 可干酪坏死→空洞
途径：
原发病灶 气管支气管及纵隔淋巴结结核 体内其它脏器结核（肾结核、骨结核等）
1．急性粟粒性肺结核
Acute miliary pulmonary tuberculosis
大量菌一次或短期内数次→血→播散至肺
① 临床：发病急
高热、寒战、呼吸困难
咳嗽
头痛、昏睡、脑膜刺激征
血沉快，结核菌素试验（—）
1、浸润性肺结核X线表现：多种多样 A、局限性斑片状影：见于两肺上叶尖后段下叶背段； B、大叶性干酪性肺炎：大片状实变影； C、增殖性病变：斑点状影，呈“梅花瓣” D、结核球 E、结核性空洞 F、支气管播散病变 G、硬结灶
X表现：表现多种多样
渗出浸润为主型： A：病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背 段。可单发或多发。局限于一侧或双侧肺尖和锁骨下区。 B：同时见于两肺锁骨上下区的病灶是继发性肺结核较为典型 的表现。 C：病灶边缘模糊，病灶内可见溶解、空洞形成。 D：空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁、纤维空洞。有时可见空 洞播散所致的支气管播散灶，呈大小不等的斑点状或斑片 状影。 E：浸润灶可与血行播散的肺内栗粒状或结节状病灶并存。
增殖性病变→结核性肉芽组织
大单核细胞吞噬并 消化结核菌后
逐渐机化（肉芽组 织形成）
（开始有短暂）渗出→结核结节→结核性肉芽组 织→纤维化愈合（纤维化是免疫力强的表现）或
进展恶化
结核性肉芽组织：
炎性细胞 新生血管 结核菌 纤维细胞
增殖性病变形成X线表现的基础
机体免疫力强，大量炎性细胞渗出（相对 液体成份较少）包绕结核菌，形成结核结 节，细胞团堆积在一起，加上组织修复， 肉芽组织形成，这样形成软组织密度影， 细胞团不具备流动、扩散性，所以边缘较 清楚，软组织密度相对水样液体要高。这 就是x线影像形成基础。
大叶性：肺段或残肺叶的大部分呈致密的实变，似大叶 肺炎，但密度较高，可见虫蚀样空洞。可有同侧或对侧 的肺内播散（经支气管），为斑片状边缘模糊阴影。
小叶性：两肺内分散的小叶性致密影，有时与大叶性同 时存在。
肺叶体积常因肺组织广泛破坏而缩小。
右上肺干酪性肺炎 右上肺实变，其内见虫蚀样空洞
干酪性肺炎
成，形态不一，厚壁多见） 可有层状、环状、斑点状钙化影 卫星灶
右上肺结核球
右上肺见类圆形结节影，边界 清楚、光滑，周围有卫星病灶
结核球
病灶内可见 多发钙化灶
结核球钙化，周围有卫星病灶
结核球（平片和体层片见裂隙状空洞）
干酪性肺炎 Caseous pneumonia
见于抵抗力极差，对结核杆菌高度过敏者，临床症状重。 大叶性——大片渗出性炎变干酪坏死 小叶性——干酪坏死经支气管播散而成 X表现：
急性粟粒型肺结核
正常肺对照
急性粟粒型肺结核
双侧肺野 弥漫均匀 一致的粟 粒状影， 密度均匀
2．亚急性或慢性血行播散型肺结核
Subacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis
少量菌在较长时间内多次进入血循环，播散致肺，多来源泌尿生 殖器官或骨关节结核的病菌进入静脉而引起，患者抵抗力较好， 病灶多以增殖为主。
感染途径：1，呼吸道感染，是主要途径，飞沫传播，
传染源为排菌的肺结核患者。2，消化道为次要途径。
诊断
临床症状 无症状，体检发现
咳嗽、咳血、胸痛 全身中毒症状，包括低热、盗汗、乏力、食欲 减退、消瘦
痰检 发现结核菌，可靠。 胸部X线检查 X线可发现病变、鉴别诊断、 动态观察。 用药 纤维支气管镜，发现结核性病变，可靠。
（四）结核性胸膜炎型（Ⅳ） Tuberculous pleuritis
最常见的胸膜炎类型。浆液性多。
包括：1、结核性干性胸膜炎
2、结核性渗出性胸膜炎
多见于儿童与青少年，可见于原发性或继发性结核。
胸膜炎可与肺结核同时出现也可单独发生，即可 复合或独立出现。
前者多系邻近胸膜的肺内结核灶直接蔓延所致， 后者可以是弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏 反应。
新病灶
旧病灶
恶化
治疗吸收 纤维钙化愈合 融合形成空洞
逐渐迁移 慢纤空
继发性结核并亚急性 血行播散型结核，双 侧中上肺野见粟粒状 结节影，密度不均
病灶大小、密度 及分布不均，双 上肺野病灶钙化
急性粟粒性肺结核
VS
亚急性或慢性血行播 散型肺结核
（三）继发性肺结核（Ⅲ） Second pulmonary tuberculosis
可表现为肿块
原 发 综 合 征
右上肺中带片状模 糊阴影（↑），肺门 肿大（↑），二者间 见数条条索状影 （↑）
2．胸内淋巴结结核
原发灶易吸收消散，且较小时易被掩盖。而淋巴结 炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合慢。当原发灶 不明显时，即表现为肺门、纵隔淋巴结肿大、胸内 淋巴结结核
分型 结节型：淋巴结周围炎吸收后，淋巴结周围包 绕一层结缔组织。 炎症型：淋巴结肿大伴周围组织炎性渗出。
肺结核的影像诊断 (X线)
肺结核 Pulmonary tuberculosis 致病菌:人型（90%以上）、牛型和非洲型结核杆菌。
结核菌为抗酸杆菌，需氧。其菌壁含高分子脂肪酸、脂 质、蛋白质及多糖类。其中脂质能引起人体单核细胞、 上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质能 引起过敏反应，中性粒细胞、单核细胞浸润；多糖则参 与免疫反应。
变质性病变→干酪性肺炎
渗出或增殖
肺段或肺叶范围干酪性肺炎
发展快、融合
延支气管播撒
部分吸收
液化
排出形成空洞
干酪性病变易液化形成空洞，并经支气管播散 （传染性较强），多需经钙化愈合。
变质性病变形成X表现基础
组织溶解坏死后，脱水，再加上肺组织坏 死后，组织结构崩解，失去通气膨胀，肺 组织萎谢，密度增高，另外坏死后部分液 化经支气管排出，可形成空洞，在加上其 间可能有部分残留正常肺组织，所以造成 密度不均（相对大叶性肺炎），这是干酪 性肺炎的X线表现基础。
①临床表现： 可不明显 反复的 发热、寒战 低热、盗汗、乏力、消瘦
由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特点
② X表现：
a.大小不一：小如粟粒，大如结节 b.密度不均：渗出---钙化 c.分布不均：主要分布两肺上中上野 d.病灶新旧：早期的已钙化，近期的为渗出增殖
病程发展较慢→病灶
X线表现
锁骨上下区有形状不规则的慢性纤维空洞，周围伴有 较广泛的索条状纤维性改变和散在的新老不一病灶。
同侧和/或对侧多可见斑点状的支气管播散。 由于广泛的纤维收缩，常使同侧肺门上提，肺纹理垂 直向下呈垂柳状，可合并支扩。 未被病变累及的肺野代偿性气肿。 两上胸多可见胸膜肥厚。 肺的广泛纤维化及胸膜增厚引起同侧胸廓塌陷，邻近 肋间隙变窄，纵隔移向患侧，肋膈角变钝，横膈胸膜幕 状粘连。
其它肺外结核（V型）按部位及脏器命名。如骨、肾、肠 等。
（一） 原发性肺结核 Primary tuberculosis
为结核菌初次感染所发生的结核，多见儿童， 也见于青年。全身症状和体征都不明显。
原发性肺结核
原发综合征 Primary complex 胸内淋巴结结核
1．原发综合征 Primary complex
X线表现：
结核病分类标准（中华人民共和国卫生行业标 准）：
原发性肺结核（I型）包括原发综合征和胸内淋巴结结核。
血行播散性肺结核（II型）包括急性粟粒型肺结核和亚急 性或慢性血行播散肺结核。
继发性肺结核（III型）是主要类型，包括浸润为主型、 干酪为主型和空洞为主型。
结核性胸膜炎（IV型）临床已经排除其他原因引起的，包 括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸。
壁厚大于3mm， 周围有卫星病灶
左上肺继发 性结核（钙 化灶）
病灶密度甚高， 边界锐利
继发性结核 （钙化）
结核球 Tuberculoma
为纤维组织包绕干酪样结核病变或干酪样物质充填空洞 (cavity)形成 X表现：
圆、椭圆及分叶状 φ 2~3cm，少数可达4cm，单发（也可多发） 锁骨下区（或其它部位），上叶尖后段、丅叶背段 密度均匀，轮廓光滑（可有空洞，为干酪物液化后排出形
X线表现
结节型：
①圆形、椭圆形结节状影，常为数个淋巴结肿大。 ②内缘与纵隔相连。 ③外缘呈半圆形分叶状突出，边缘清楚 ④侧位可以显示隆突下肿大的淋巴结
炎症型：增大的淋巴结，淋巴结周围炎，致肺门 影增大，边缘模糊，无清楚分界。
小儿支气管软，可被肿块压迫致阻塞引起肺不张， 右上、中叶多。
右上肺片状密度不 均的模糊影，其内 见虫蚀样空洞，并 右中肺支气管播散
2.慢性纤维空洞性肺结核X线表现：
A、纤维空洞: 厚壁、内壁光整； B、空洞周围改变：大片渗出和干酪性改变、纤维粘连； C、肺叶变形: 病变肺叶收缩，患侧肺门上提，呈垂柳状； D、代偿性肺气肿 E、胸膜肥厚粘连 F、纵隔向患侧移位
侵入肺