20
病例特点
老年男性 急性起病
以左下肢疼痛， 意识不清为主要 临床表现
病例特点
查体：低血压 休克表现
化验检查提示严 重酸中毒、高血 糖
是酮症酸中毒
血气分析：PH 7.169,PCO2 21.6mmHg, PO2 103mmHg, Lac 11.7mmol/L, BE -19.7
血糖：18.58mmol/L 尿常规：？？
18
辅助检查
ALT57IU/L，TBIL24.5umol/L, DBIL9.77u/molL,ALB 32g/L， Scr 166.2u/molL， BUN 10.04mmol/L， GLU 18.58mmol/L，K3.1mmol/L
PTA 66％，D-D> 20mg/L
血常规
生化 全项
心梗 五项
30
主动脉根部瘤
升主动脉瘤
主动脉弓部瘤
31
胸腹主动脉瘤
主动脉假性动脉瘤
各种病因导致主动脉 壁全层结构破坏或内 膜中层破坏和仅残留 主动脉外膜，使血液 溢出血管腔外，并被 周围组织或血肿包裹 形成瘤腔，其瘤壁已 不存在三层结构。
主动脉夹层
主动脉夹层(aortic dissection, AD)是指由各种原因造成的主 动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间，由于血液流体力学 的压力沿此层面纵行剥离而形成的夹层
1819Laёnnec首先命名为“主 动脉夹层动脉瘤”，70年代以 来,一些学者认为“主动脉夹层 血肿”更能反映本病的实质(简 称主动脉夹层)
4
辅助检查
ALB22g/L，Scr 278.3u/molL， BUN 10.04mmol/L， GLU 10.46mmol/L
血常规
生化 全项
心梗 五项
血NH3 25mg/dl 血氨
WBC 15.06*109/L， NEUT% 89.8%，
Hb55g/L，PLT161*109/L
BNP、TnI均（-）， DD 1800ng/ml
2
一般情况
既往史：有高血压、脑梗塞、痛风病史， 否认肝炎、肾病、结核病史
个人史：否认毒物、射线、重金属接触史 婚育史：爱人已故，孩子体健 家族史：无特殊
3
查体
T36.5 ℃，P104次/分，R 23次/分，Bp 100/60 mmHg
意识清，重度贫血貌，双侧瞳孔等大等圆 ，直径3mm，对光反射存，浅表淋巴结未 触及，颈无抵抗。双肺呼吸音粗，未及干 湿罗音，心率104次/分，律齐。腹软，右 上腹压痛无反跳痛，肝、脾触诊不满意， 肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。双病理征 阳性。
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最终诊断
主动脉夹层（Ⅰ型可能）
当天下午突发剧烈胸痛 继之意识丧失死亡！
28
主动脉疾病概述
主动脉 疾病
真性动脉瘤破裂 假性动脉瘤 主动脉夹层
29
主动脉真性动脉瘤
2.6 ±0.3cm
2.6 ±0.3cm
29 ±0.4cm 近端<3cm 远端<2.3cm 肾上2.0cm 肾下<2.0cm
动脉管径扩张或膨突超过正常管径的1.5倍以上称为 动脉瘤。
16
一般情况
既往史： 高血压、脑梗塞病史，遗有言语不 利，下肢静脉曲张病史，否认肝炎、肾病、 结核病史
个人史：否认毒物、射线、重金属接触史 婚育史：爱人及孩子体健 家族史：无特殊
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查体
T 35.5 ℃，P 114次/分，R 23次/分，Bp 测不出；
嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光 反射存。浅表淋巴结未触及，颈无抵抗， 双肺呼吸音粗，无明显干湿罗音，心率114 次/分，律不齐，心音低钝，腹软，双下肢 无水肿。双病理征阳性。
让人心痛的胸痛：AAS
心肺脑复苏北京市重点实验室 首都医科大学急诊医学系
首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科 何新华
2017-05-13
病例一
一般情况
男性，74岁；入院日期：20XX-10-05 主诉：吞咽困难1周，呕血伴黑便2天 现病史：1周前无明显诱因出现吞咽困难，进
食明显减少，未予诊治。2天前出现呕少量鲜 血，约30ml，伴黑便1次，伴右上腹痛、大汗， 并出现一过性意识不清，持续约10分钟自行 转清。无四肢抽搐、二便失禁，无胸闷、胸 背痛，由120送入我院急诊，转入抢救室。
9
辅助检查
急诊胃镜：食道黏膜光滑，胃内可见大量暗红色 液体，未见食道静脉曲张、未见胃和十二指肠溃 疡。
腹部CT及血管增强检查：
10
急诊手术
10.8急诊手术：术中见距腹 腔干上15mm降主动脉起始处 有假性动脉瘤入口，动脉内 膜不光滑，置入主动脉覆膜 支架一枚。
13
最终诊断
腹主动脉假性动脉瘤 穿透性溃疡
22
4:40AM处理
深静脉穿刺测 CVP 31cmH2O
思考
休克
动脉压下降
心包填塞
可能？
心音低钝
静脉压升高
5AM床旁超声
床旁UCG：中量心包积液
25
5：30AM处理
请心外科会诊，予心包穿刺并留置导管引流血性液 体共约200ml
Bp62/45mmHg
76/37mmHg
94/63mmHg
100/54 mmHg
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穿透性粥样硬化性主动脉溃疡
病例二
一般情况
患者男，74岁；入院日期：20XX-10-13 4AM
主诉：左下肢疼痛4+h，意识不清3h 现病史：4小时前余无明显诱因出现左下肢持续性疼
痛，自贴膏药无缓解，无头晕、头痛，无胸闷、呼 吸困难、胸背痛，无腹痛、腹泻，家人未予以重视 ；3小时前家属发现其意识不清，呼之不应伴口吐白 沫，无二便失禁、四肢抽搐，就诊于外院血压测不 出，血糖27.2mmol/L，血HCO3 4.3mmol/L，DD＞ 20mg/L，转入我院入抢救室。
5
辅助检查
6
病例特点
1 老年男性，
急性起病
2 吞咽困难、腹痛、
出血临床表现
3 血像升高、重度 贫血，低蛋白血
症
7
初步印象
吞咽困难待查？ 腹痛原因待查？ 上消化道出血原因待查？
上消化道出血：食管占位？
8
病情变化
患者入抢救室后仍频繁出现腹痛伴气短， 伴少量呕鲜血，并出现背痛，较剧烈。
再诊：胆囊炎？？？
凝血 功能
WBC11.43*109/ L， NEUT% 77.4%， Hb110g/L，
HCT32.1%
BNP、TnI均（-）， DD 4890ng/ml
辅助检查
血气分析（未吸氧）：pH7.169,pCO221.6mmHg, pO2103mmHg, Lac 11.7mmol/L,BE-19.7mmol/L