起
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凝血因子异常引起的出血性疾病
➢ 遗传性：如血友病甲、血友病乙、因子Ⅺ缺乏症、 纤维蛋白原缺乏症等 ➢ 获得性：肝病性、维生素K缺乏症、抗因子Ⅷ、Ⅸ抗 体形成、尿毒症性凝血异常等
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➢ 抗凝及纤溶异常引起的出血性疾病
• 肝素使用过量 • 香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒 • 免疫相关性抗凝物增多如狼疮性抗凝物质增多等 • 蛇咬伤、水蛭咬伤 • 溶栓药物过量
正常止血和凝血机制
➢ 血管因素 ➢ 血小板因素 ➢ 凝血因素
止血机制及主要相关因素的作用
血管损伤血液外流 或血液自发性渗出
血小板活化
出血
血管应激反应
黏附、聚集
释放反应
TXA2 PF3 5-HT
凝血反应
内皮细胞 损伤效应
外源性凝血系统激活 内源性凝血系统激活
TF vWF ET
纤维蛋白形成
血管收缩
神经相 体液相 血小板相
内科学（第7版）
第六篇 血液系统疾病 第八章 出血性疾病
（Disorders of Hemostasis）
➢ 掌握：出血性疾病的诊断和分类 ➢ 熟悉：血液凝固、纤溶过程以及出血性疾病的治疗
原则 ➢ 了解：发病机制
内容提要
第一节 概述 第二节 过敏性紫癜 第三节 特发性血小板减少性紫癜 第四节 弥散性血管内凝血
凝血及纤溶过程
➢ 纤溶过程
• 血管损伤后 纤溶酶原激活物释放 激活纤溶酶
原形成纤溶酶
• Ⅻa 激活激肽释放酶
纤溶酶原转变为纤溶酶
• 纤溶酶作用于纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（FDP），
使沉积在血管内皮上的纤维蛋白凝块溶解，修复损伤
的组织，使血流保持通畅
凝血与纤溶过程
内源性凝血
外源性凝血
内皮损伤→胶原 XII→XIIa IX
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➢ 综合因素引起的出血
• 先天性或遗传性：血管性血友病（vWD） • 获得性：弥散性血管内凝血
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➢ 病史：注意家族史、出血史、出血诱因、出血部 位、出血特点、基础疾病、职业和环境及伴随症 状等，以便对出血性疾病进行初步分类诊断
➢ 体格检查：包括出血体征和相关疾病特征，关节 畸形、皮肤异常扩张的毛细血管团等
止血
血浆凝血因子的名称及特性
正常止血和凝血机制
血浆凝血因子名称及特性
凝血因子
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ ⅩⅢ PK HMWK
名称
纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 稳定因子 抗血友病因子 血浆凝血激酶成分 斯图亚特因子 血浆凝血激酶前质 接触因子 纤维蛋白稳定因子 激肽释放酶原 高分子量激肽原
➢ 实验室检查：是许多出血性疾病最终确诊的重要 依据，应根据筛选、确诊及特殊试验的顺序进行
筛选试验 ➢ 血管异常：包括出血时间（BT）、毛细血管脆性试验 ➢ 血小板异常：血小板计数、血块退缩试验等 ➢ 凝血异常：凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）、 活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）等
➢ 重症ITP：指血小板＜10×109/L，且就诊时存在需 要治疗的出血症状，或常规治疗中发生了新的出血 症状，需要用其他升血小板药物治疗或增加现有药 物剂量
➢ 难治性ITP，指满足以下三个条件的患者：经脾切除 术治疗无效或复发者；仍需要治疗以降低出血的危 险；排除了其他引起血小板减少症的原因，确诊为 ITP的患者
图1：幼稚 型巨核细胞
图2：颗粒 型巨核细胞
诊断要点
➢ 至少2次以上检验血小板计数减少 ➢ 脾不大或轻度肿大 ➢ 骨髓巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍 ➢ 排除其他继发性血小板减少症
➢ 新诊断的ITP：指确诊后3个月以内的患者 ➢ 持续性ITP：指确诊后3～12个月血小板持续减少的
ITP患者 ➢ 慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP患者
实验室检查
确诊试验
➢ 抗凝异常：①AT抗原及活性或TAT测定；②PC、PS和TM 测定；③FⅧ:C抗体测定；④狼疮抗凝物和心磷脂抗体 测定 ➢ 纤溶异常：3P试验、血尿FDP测定、D-二聚体测定、纤 溶酶原测定、t-PA、PAI及PIC等测定
实验室检查
常见出血性疾病的临床鉴别
实验室检查
常用的出、凝血试验的意义
➢ 消除致病因素：防治基础疾病；避免接触、使用 可加重出血的物质及药物
➢ 一般治疗
• 抗组胺药 • 改善血管通透性药物 • 糖皮质激素激素 • 对症治疗 • 其他：免疫抑制剂、抗凝疗法、中医中药等
第三节 特发性血小板减少性紫癜
（Idiopathic Thrombocytopenic Purpura， ITP）
生成部位
V-K
肝
肝
依赖
组织、内皮及单核细胞
肝
肝
依赖
肝、内皮细胞
肝
依赖
肝
依赖
肝
肝
肝、血小板
肝
肝
半衰期（h）
46～144 48～60
12～15 4～6 8～12 24～48 48～72 48～84 48～60 48～122
144
凝血及纤溶过程
➢ 凝血过程：包括凝血活酶形成、凝血酶形成和纤 维蛋白形成阶段
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血管异常引起的出血性疾病
➢ 先天性：遗传性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜 ➢ 获得性：过敏性紫癜、维生素C缺乏、结缔组织病等
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血小板异常引起的出血性疾病
➢ 数量异常
（1）血小板减少：ITP、TTP、DIC等 （2）血小板增多：原发性血小板增多症、脾脏切除等
➢ 功能缺陷
（1）遗传性：如巨血小板综合征、血小板无力症等 （2）获得性：由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白等引
➢ 掌握：特发性血小板减少性紫癜的诊断标准和治疗 原则
➢ 熟悉：特发性血小板减少性紫癜的临床表现、分型 及实验室检查
➢ 了解：特发性血小板减少性紫癜的病因和发病机制
➢ 概述 ➢ 病因 ➢ 临床表现 ➢ 实验室检查 ➢ 诊断和分型 ➢ 治疗
概述
特发性血小板减少性紫癜（ITP）是免疫介导的 血小板过度破坏和血小板生成受抑所致的一种出血性 疾病，是一种获得性自身免疫性疾病。其特点为血小 板减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时 间缩短及抗血小板自身抗体出现，伴或不伴皮肤黏膜 或内脏出血表现。2007年ITP国际工作组将本病更名 为原发免疫性血小板减少症
第一节 概述
➢ 概述 ➢ 正常止血和凝血机制 ➢ 抗凝和纤维蛋白溶解机制 ➢ 出血性疾病分类 ➢ 诊断 ➢ 治疗
概述
出血性疾病是指正常的止血功能发生障碍而导致 的自发性出血或血管轻微损伤后出血不止的一组疾病。 人体的止血机制包括三方面因素：血管因素、血小板 因素和凝血因素。任何一方面发生障碍，即可引起出 血
血小板计数＞30×109/L，无手术、创伤，且不 从事增加出血风险的工作和活动的患者，可嘱临床观 察，暂不进行药物治疗
➢ 一般治疗 ➢ 糖皮质激素激素：为首选药物 ➢ 脾切除 ➢ 免疫抑制剂：长春新碱、环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺 等 ➢ 其他
糖皮质激素的作用机制
1.能抑制抗血小板抗体生成 2.抑制抗原-抗体反应 3.抑制单核巨噬细胞系统吞噬和破
免疫因素
➢ 体液免疫和细胞免疫介导的血小板过多破坏 ➢ 体液免疫和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，
血小板生成不足
临床表现
➢ 起病：成人ITP一般起病隐匿 ➢ 出血倾向：多数较轻而局限，但易反复发生。可表
现为皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血，女性患者 月经增多常见，严重的内脏出血较少见，严重的出 现广泛的皮肤黏膜甚至内脏出血 ➢ 血栓形成倾向 ➢ 其他：长期出血如月经过多可导致贫血
实验室检查
确诊试验
➢ 血管异常：血vWF、内皮素-1及TM测定等 ➢ 血小板异常：血小板数量和形态；血小板黏附、聚集功 能检查；血小板抗原单克隆抗体检测等 ➢ 凝血异常：①第一阶段：测定FⅫ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、 Ⅶ、Ⅴ及TF等抗原及活性；②第二阶段：凝血酶原抗原 及活性等；③第三阶段：纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、 纤维蛋白单体、FⅩⅢ抗原及活性测定
➢ 感染：细菌、病毒、寄生虫等 ➢ 食物：鱼、虾、蟹、蛋、鸡、牛奶等 ➢ 药物：抗生素类、解热镇痛药等 ➢ 其他：花粉、尘埃、菌苗或疫苗接种、虫咬、受
凉及寒冷刺激等
临床表现
单纯型的临床表现 腹型的临床表现 关节型的临床表现 肾型的临床表现 混合型的临床表现
临床表现
单纯型（紫癜型）
为最常见的类型，主要表现为 皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下 肢和臀部，躯干极少累及。紫癜常 成批反复发生、对称分布，可同时 伴发皮肤水肿、荨麻疹。紫癜大小 不等，初呈深红色，按之不褪色， 数日内渐变成紫色、黄褐色、淡黄 色，经7～14日逐渐消退
➢ 病因防治：防治基础疾病；避免接触、使用可加 重出血的物质及药物
➢ 止血治疗：补充血小板和（或）相关抗凝因子； 止血药物；促血小板生成的药物；局部加压包扎、 固定及手术结扎局部血管等
➢ 其他治疗：免疫治疗、血浆置换、手术治疗、中 医药治疗、抗凝及抗血小板药物、基因治疗
第二节 过敏性紫癜
➢ 掌握：过敏性紫癜的概念、分型、诊断和治疗原则 ➢ 熟悉：过敏性紫癜的临床表现和实验室检查 ➢ 了解：过敏性紫癜的病因和发病机制
视神经萎缩、虹膜炎、视网膜出血及水肿，出现 中枢神经系统相关症状、体征
诊断要点
➢ 发病前1～3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史 ➢ 典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿 ➢ 血小板计数、功能及凝血相关检查正常 ➢ 排除其他原因所致的血管炎及紫癜
➢ 遗传性出血性毛细血管扩张症 ➢ 单纯性紫癜 ➢ 血小板减少性紫癜 ➢ 风湿性关节炎 ➢ 肾小球肾炎、系统性红斑狼疮 ➢ 外科急腹症
坏血小板 4.降低毛细血管通透性 5.改善出血症状