浅析交通事故致膝关节功能障碍的伤残评定摘要：交通事故致膝关节损伤的法医鉴定，应掌握损伤形成的机理，分析骨折及韧带损伤的发生、发展及愈后情况，结合病历资料和临床检查，对膝关节功能丧失综合分析，科学、准确作出伤残评定。
关键词：交通事故；伤残评定；膝关节功能评定
【中图分类号】r684 【文献标识码】a 【文章编号】1674-7526（2012）12-0544-02
在我们日常的法医临床检验鉴定中，交通事故中致膝关节骨折、韧带损伤、相关肌腱及神损伤等实属常见，经治疗后常遗留不同程度的膝关节功能障碍。
在对此类伤者进行交通事故评残的过程中，如何正确、全面评价膝关节功能丧失程度、采取何种方法评价，在实际鉴定中容易被忽视，也容易引起一些争议。
因此，本文就交通事故致膝关节功能丧失的伤残评定进行总结、讨伦。
1 膝关节解剖结构特征
膝关节是人体关节中负重多而运动量大的关节，为适应此功能，其关节面最大，构造亦最复杂[1]。
主要由股骨下端、胫骨上端和前方的髌骨组成，它们共同构成的椭圆形屈戌关节，就像机械轴承一样活动。
股骨远端和胫骨近端是关节面，关节面上有软骨覆盖。
正常关节软骨是自然界中所能找到摩擦系数最低的物质，并且它本身有弹性，像弹簧一样吸收作用于膝关节的局部应力。
关节囊和软骨都可以分泌具有润滑作用的关节液，软骨和关节液可以保证膝关
节这个“轴承”能在最低磨损下活动，以期达到“最大使用寿命”。
膝关节囊附着在关节面周围骨膜及软骨膜上，使关节腔处于密封状态。
膝关节之所以能活动自如又不会发生脱位﹐主要是膝关节囊周围有韧带起着加强稳定作用。
其前下方为髌韧带，是股四头肌的腱性部分延续，止于胫骨结节，它的作用是伸直膝关节。
膝关节内侧有内侧副韧带，起自股骨内上髁，止于胫骨内侧髁的内侧缘，宽而扁，其纤维与关节囊融合在一起。
膝关节外侧有外侧副韧带，起于股骨外上髁，止于腓骨小头，呈圆索状，它和关节囊之间被脂肪组织隔开。
这两条侧副韧带的主要功能是加强膝关节侧方的稳定性，屈膝时韧带松弛，伸膝时韧带拉紧。
正常膝关节具有屈曲120-150度到过伸5-10度的活动范围。
脂肪垫，又叫髌下脂肪垫，是一团局限于髌骨下方、髌韧带后方、胫骨近端前方之间的脂肪组织，起着营养髌韧带和局部缓冲压力等多种作用。
膝关节内有前后交叉韧带，前后交叉韧带分别附着于股骨髁间窝内、外侧壁和胫骨髁间隆起，连接股骨远端和胫骨近端，限制胫骨的前后移位，维持膝关节稳定。
交叉韧带断裂的患者由于膝关节稳定性减弱，无法顺利完成跑、跳、急转弯等对膝关节稳定性要求较高的动作。
关节腔内，股骨与胫骨关节面之间有两块纤维软骨板，分别称为内侧和外侧半月板。
半月板外缘厚，与关节囊相连；内缘薄，游离于关节腔内。
半月板底部平坦，表面凹陷，分别与胫骨、股骨关节面形状相适应。
内侧半月板体积较大，呈“c”形，前窄后宽，
外缘中部与关节囊纤维层及胫侧副韧带相连；外侧半月板体积较小，呈“o”形，其外缘后部与腘绳肌腱相连。
半月板的主要作用类似于弹性垫，缓冲并吸收膝关节承受的部分负重以及足底由下至上传导给膝关节的应力。
此外，半月板还起着增加关节软骨之间接触面积、维持膝关节稳定性、防止软骨损伤等作用。
2 膝关节损伤原因和机制
膝关节损伤又可细分为骨性损伤、软骨损伤和软组织损伤，骨性损伤包括我们常说的骨折，如股骨髁、胫骨平台、髁间棘及髌骨等部位的骨折，以及骨挫伤等；软组织损伤范围较广，包括前、后交叉韧带、半月板和侧副韧带等组织的损伤。
膝关节损伤的原因有直接暴力，如机动车保险杠撞伤，锐、钝器创伤及枪弹击伤等，还有间接暴力如传导扭转暴力等，关节韧带损伤除部分直接暴力作用外，多数由关节超常活动致韧带被牵拉引起。
在交通事故致中，根据病历可见明确外伤史及明显的关节肿胀、活动受限等临床阳性症状，结合经x光、ct或mr可进一步明确。
造成膝关节功能障碍的原因包括膝关节区域骨折与创伤，如股骨髁上骨折及股骨踝骨折、胫骨平台骨折、髌骨骨折等。
伸膝功能障碍原因有[2]：①伸膝装置的陈旧性损伤：表现为伸膝无力，常见有股四头肌和和髌腱的陈旧性损伤和缺损，髌骨陈旧性骨折不愈合，骨折断端分离等。
虽伸膝无力，而被动活动常可达正常。
重者常在步行中，为维持膝关节在伸直时的稳定性，常呈轻度过伸状态。
②膝关节的屈曲挛缩，常常是固定不当引起，被动伸膝也达不
到正常位置。
③关有内的骨性阴挡：外伤后由于骨折块嵌挤在胫股骨髁间而不能使膝达到伸直位，常见有交叉韧带造成的大块撕脱骨块，多为早期治疗未达良好复位，成为骨性阻挡，造成伸膝功能障碍。
3 膝关节损伤的法医学鉴定
在膝关节活动功能，首先明确膝关节的功能位，现在普遍使用的是膝关节功能位为屈曲120-150度，过伸5-10度，膝关节的权重指数为0.28。
膝关节的屈曲与伸展在同一轴位上，且活动范围相互重叠，膝关节活动度的计算为膝关节屈曲和伸展活动度丧失程度总和的平均值。
在鉴定中，往往会将关节活动度丧失程度乘上关节权重指数求出肢体功能丧失程度，把关节活动度简单地等同于关节功能，但如伴周围神经，此种简单等同即显不够科学严谨的，在《法医临床司法鉴定实务》中，借鉴中华医学会手外科学会关节上肢周围神经功能评定中的一些方法功将关节运动活动度和肌力同时作为关节功能的指标，以弥补单纯依靠关节活动度计算关节功能丧失程度的局限性。
《临床床司法鉴定实务》中膝关节功能丧失程度的计算分五种情况[3]：
第一种情况：单纯骨折关节损伤（不伴有周围神经损伤），并以屈曲功能障碍为主。
如被鉴定人膝关节损伤，膝关节活动度检查结果为：伸展功能正常，屈曲90度，屈膝肌力正常，直接查表求得膝关节功能丧失值为40%。
第二种情况：骨关节损伤合并周围神经损伤，并以屈曲功能障
碍为主。
如果被鉴定人膝关节损伤合并周围神经损伤，膝关节活动度以及肌力检查结果为：伸展功能正常，屈曲90度，屈膝肌力3级，直接查表求得膝关节功能丧失值为70%。
第三种情况：单纯骨折关节损伤（不伴有周围神经损伤），并以伸展功能障碍为主。
如被鉴定人膝关节损伤，膝关节活动度检查结果为：屈曲功能正常，伸展-10度，直接查表求得膝关节功能丧失值为20%。
第四种情况：骨关节损伤合并周围神经损伤，并以伸展功能障碍为主。
如果被鉴定人膝关节损伤合并周围神经损伤，膝关节活动度以及肌力检查结果为：屈曲功能正常，伸展-10度，屈膝肌力3级，直接查表求得膝关节功能丧失值为60%。
第四种情况：骨关节损伤合并周围神经损伤，并同时伴有屈曲和伸展功能障碍。
如被鉴定人膝关节屈曲和伸展均受限，则首先分别按上述第二、四两种方法求得膝关节屈曲和伸展功能丧失值，并以较大的值为基础加上较小值的10%作为膝关节功能丧失值（二者总和超过100%时，按关节功能完全丧失计算）。
例如，被鉴定人膝关节损伤合并周围神经损伤，膝关节活动度以及肌力检查结果为：屈曲90度，屈膝肌力3级（查表求得膝关节功能丧失值为70%），伸展-10度，屈膝肌力3级（查表求得膝关节功能丧失值为60%），则膝关节功能丧失值=70%+60%×10%=76%。
膝关节功能丧失程度（%）
注：表中负值度数系指膝关节伸展时小腿与大腿延长所夹之锐
角
在鉴定实践中，骨折伴周围神经损伤时，应注意周围神经损伤所涉及的范围，如果周围神经损伤累及整一肢体，应按照肌力对其进行伤残评定，避免违反《道路交通事故受伤人员伤残评定》附则5.1同一部位和性质伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定的规定。
笔者认为在一般情况下，不涉及周围神经损伤致膝关节活动障碍，可认为关节活动度等同于关节功能，但如伴周围神经损伤，经神检查确认时，可参考《法医临床司法鉴定实务》的方法进行评定。
膝关节的主要功能是负重，其次是运动[4]，这里需要指出的是，《道路交通事故受伤人员伤残评定贯宣材料》中关于关节功能并未对膝关节负重作用如何衡量作出专门解释。
膝关节损伤中，胫骨平台骨折为关节囊内骨折，可伴有半月板、韧带损伤，常因关节内黏连造成膝关节活动度严重障碍。
受损平台常呈压缩塌陷，造成关节不稳，复位厉容易再次压缩，影响膝关节负重功能。
在《道路交通事故受伤人员伤残评定》中4.10.10 i中肢体功能丧失10%，评定十级，膝关节的权重指数为0.28，即膝关节功能至少丧失36%，然而，在膝关节骨、韧带损伤中，经治愈后关节活动功能可能正常，但会出现关节不稳情况，如果只按照关节功能计算可能出现未达到伤残级别，出现这种情况显然有失偏偏颇。
在鉴定中，我们除了检查膝关节活动功能外，应加以留意膝关节稳定性的检查，如对被鉴定人进行侧方应力试验、前后抽屉试验等膝关节稳定试验，具体可
参考《现代膝关节外科学》膝关节不稳的临床表现及检查，这里不作赘述了。
如出现膝关节损伤经治疗后，遗留膝关节不稳情况，笔者认为此时已严重影响膝关节主要功能-负重，关节功能应以完全丧失来计算，可根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》gb 18667-2002 附则5.1及附录a.9中a）日常活动能力部分受限，b）工作和学习能力下降，c）社会交往能力部分受限，评定为九级伤残。
最后，我们在工作实践中，以保证检验准确、结论客观公正，树立法医工作者实事求是、公平、公下的良好形象，提高鉴定机构在人民群众中的良好印象，为社会我们应有的贡献。
参考文献
[1] 毛宾尧.庞清江.杨迪生等.现代膝关节外科学第二
版.17-40
[2] 秦启生.张秦初等.法医临床学.148
[3] 朱广友.吴军.法医临床司法鉴定实务.90-91
[4] 赵新才.道路交通事故受伤人员伤残评定贯宣材料.94。