（二）不同致病菌败血症 临床特点
1 革兰阳性球菌败年龄、性别 既往健康状况 原发病灶 既往史及发病前手术 史 临床表现
实验室 白细胞
鲎试验 治疗
革兰阳性球菌败血症 （以金葡菌败血症为代表） 青壮年，男性 体健 皮肤感染 挤压疮疖、创伤、切开未成熟脓肿等
临床表现较典型： 寒战高热，双峰热少见 皮疹 关节炎 迁徙性病灶 感染性休克少见
病原学治疗（1）
1 葡萄球菌败血症
⑴ 首选：苯唑西林（新青Ⅱ） + 丁胺卡那
氯唑西林（新青Ⅳ） 利福平
头孢唑啉（先锋Ⅴ）
⑵ 甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌
(MRSA)
(MRSE)
可选：去甲万古霉素
万古霉素
病原学治疗（2）
2 链球菌败血症 A组链球菌败血症：青霉素、第一代头孢、红霉素 B组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类 肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素 肠球菌：首选青霉素或氨苄西林 + 氨基糖苷类
病原学治疗（5）
5 真菌败血症 两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶
（二）综合治疗
综合治疗（1）
1 去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因 2 治疗原发性或迁徙性化脓性病灶 3 胸腺激素 4 丙种球蛋白静注提高体液免疫 5 激素治疗中毒性脑病、心肌炎等
综合治疗（2）
6 高压氧仓治疗厌氧菌败血症 7 加强支持治疗 8 抗内毒素单克隆抗体 9 抗TNF-α单克隆抗体
败血症
一、几个重 要概 念
几个重 要概 念
全身炎症反应综合征（SIRS） 脓毒血症 毒血症 菌血症 败血症
几个重要概念（1）
全身炎症反应综合征（SIRS）是指人体对各种损 害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下2条 或2条以上者：① T＞38 ℃或＜36 ℃；② 心率＞90次/分； ③ 呼吸 ＞20 次/分或PCO2＜32 mmHg ；④ WBC计数＞ 12×109/L或未成熟细胞＞10%等。
六、诊断及鉴别诊断
（一）诊 断
诊 断(1)
疑诊：⑴ 急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增 高，而无局限于某一系统的急性感染。⑵ 某一局灶感 染经有效治疗后病情加重。→→ 如出现皮疹、关节炎、 肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断成立。 →→确诊有赖于血培养或骨髓培养出病原菌。
诊 断(2)
几个重要概念（2）
脓毒血症是指微生物感染所引起的全身性炎症 反应。
几个重要概念（3）
毒血症是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全 身反应。
几个重要概念（4）
菌血症是指侵入血流的细菌被人体防御机能抑制 仅在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症状。
几个重要概念（5）
败血症是指病原菌侵入血液循环，并在血液中 生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。一般 以急性起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重毒 血症状为主要临床表现。
⑵ 大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓慢，其 毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免疫缺陷者在应 用足量抗生素后感染未被控制应考虑本病的可能
五、实验室检查
实验室检查(1)
1 血常规 ❖ 白细胞总数增多，一般在10～30×109/L，中性 升高，严重者可出现核左移及中毒颗粒； ❖ 机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血症白细 胞可正常或降低，但中性增高。
三、发病机制与病理变化
（一）发 病 机 制
发病机制（1）
1 人体防御功能：各种原因所致的机体防御免 疫功能缺陷是败血症最重要诱因。如： ① 中性粒细胞减少、缺乏 。 ② 肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类 药物、大手术。 ③ 各种导管插管 。 ④ 严重的基础疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等 。
几个重 要概 念
全身炎症反应 综合征 （SIRS）
败血症
脓毒血症
菌血症
（微生物感染） 毒血症
其他：创伤、烧伤、缺氧等
二、病 原 学
败血症常见致病菌（1）
革兰阳性球菌 （1）葡萄球菌：金葡菌：最常见的致病菌
表葡菌：常见致病菌之一 （2）链球菌：肺炎链球菌
溶血性链球菌： A、B乙型溶血性链球菌 （3）肠球菌：占院内感染败血症的10%
发病机制（2）
2 病原菌的致病力 细菌毒力和数量，如： 金葡菌—酶、外毒素 肺炎链球菌—荚膜、毒素、酶 革兰阴性杆菌—内毒素、细胞因子、炎症介质
发病机制（3）
3 发病部位与过程 ⑴ 原发感染灶 ⑵ 败血症 ⑶ 迁徙性病灶
发病机制 （4）
原发感染灶 ① 皮肤化脓性感染：如毛囊炎、疖、痈、脓肿等 。 ② 内脏感染性病灶：如胆道、肠道、泌尿生殖系统感染。 ③ 其他：开放性损伤、化脓性中耳炎、鼻窦炎、牙龈脓 肿、肺炎、化脓性浆膜腔感染等。
实验室检查(2)
2 病原学检查：确诊依据 ❖ 血培养：最重要 ❖ 骨髓培养：阳性率较血培养高 ❖ 厌氧菌败血症作厌氧培养 ❖ 真菌败血症作真菌培养 ❖ L-型细菌败血症作高渗盐水培养
实验室检查(3)
3 内毒素检测：鲎溶解物试验—检测革兰阴性杆 菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断， 但不能鉴别为何种病原菌。
4 变应性亚败血症 ⑴ 无明显毒血症症状，且可有缓解期 ⑵ 皮疹短暂且反复出现 ⑶ 血培养阴性 ⑷ 抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素及消炎痛有效
七、治 疗
（一）病原学治疗
病原学治疗
抗生素应用原则： ⑴ 经验治疗，以后根据药敏结果调整用药 ⑵ 联合治疗 ⑶ 静脉给药 ⑷ 剂量要足够 ⑸ 应选用杀菌剂 ⑹ 疗程要足
败血症常见致病菌（2）
革兰阴性细菌 ⑴ 大肠埃希菌：最常见致病菌 ⑵ 铜绿假单胞菌：院内感染败血症常见致病菌 ⑶ 肺炎杆菌 ⑷ 变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌 ⑸ 肠杆菌属：产气杆菌 ⑹ 其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属等
败血症常见致病菌（3）
厌氧菌： ⑴ 脆弱类杆菌：最常见 ⑵ 梭状芽胞杆菌 ⑶ 消化球菌和消化链球菌 ⑷ 产气荚膜杆菌
革兰阴性杆菌败血症 （以大肠杆菌败血症为代表）
老年，女性
有基础疾病，故院内感染者较多
泌尿生殖道、胆道、肠道感染等
腹部手术、尿路手术（包括导尿） 等
双峰热、相对缓脉较多见，可出现 体温不升 早期出现休克，严重者可出现DIC和 多器官功能衰竭 迁徙性病灶少见
升高
可正常、升高、降低，中性升高
阴性
阳性
苯唑西啉、头孢唑啉、氯唑西啉联合 2、 3头孢菌素、哌拉西啉联合氨基
也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能
病原学治疗（3）
3 革兰阴性菌败血症 ⑴ 首选：第2、3代头孢菌素或哌拉西林联合 氨基糖苷类 ⑵ 铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头 孢哌酮 + 氨基糖苷类
病原学治疗（4）
4 厌氧菌败血症 改变厌氧环境（清除病灶，切开引流） + 甲硝唑、 替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等
原发病灶 ＋ 临床感染中毒症状 ＋
皮肤感染 外伤史 肠道感染 尿路感染 胆道感染 肺部感染
急性发热、寒战 皮疹 关节炎 肝脾肿大 迁徙性病灶 白细胞、中性粒细胞增多
血培养 骨髓培养
阳性
临床诊断
确诊
（二）鉴别诊断
鉴别诊断（1）
1 伤寒 ✓ 起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹 ✓ 中性粒细胞常减少 ✓ 在外就餐史 ✓ 确诊有赖于分离出病原菌
败血症常见致病菌（4）
真菌 （1）白色念珠菌：最常见 （2）毛霉菌 （3）曲霉菌
病原学： 一个概念
复数菌败血症是指临床上同一血培养标本 或72小时内从同一病人不同血培养标本检测到2 个或2个以上致病菌。
致病菌的变迁 1 革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。 2 革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主导地位。 3 革兰阴性菌中肺炎杆菌、假单胞菌属、阴沟杆菌、不动杆 菌、产碱杆菌、产气杆菌等增加，大肠杆菌相对减少。 4 厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。 5 复数菌、耐药菌、条件致病菌败血症的发生率逐渐增多。
（二）病 理 变 化
病理变化
1 毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹。 2 单核吞噬细胞增生活跃：肝脾肿大。 3 内脏实质器官细胞肿胀、变性、坏死。 4 迁徙性病灶。
四、临床表现
（一）主要临床表现
主要临床表现 ：
1 原发感染灶 2 毒血症症状 3 皮疹 4 关节症状 5 肝脾肿大 6 迁徙性病灶
氨基糖苷类
糖苷类
去甲万古霉素、万古霉素
2 厌氧菌败血症的临床特点 其临床表现具有以下特点：
⑴ 高胆红素血症 ⑵ 易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染 ⑶ 局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有特殊
腐臭气味 ⑷ 可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰 ⑸ 婴幼儿发生率高
3 真菌性败血症的临床特点
⑴ 多为院内感染，常发生于有严重的基础疾病、免 疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、 化疗等的患者
鉴别诊断（2）
2 粟粒性肺结核 ▪ 有结核病史或有与结核病患者密切接触史 ▪ 发热不规则常伴盗汗 ▪ X线摄片肺部有粟粒状阴影 ▪ 抗痨治疗有效
鉴别诊断（3）
3 恶性组织细胞病（恶组） ➢ 本病病情进展较快 ➢ 有明显贫血、出血 ➢ 血片及或骨髓片可找到异常组织细胞 ➢ 抗生素治疗无效
鉴别诊断（4）