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十一、病情观察记录的内容
患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施
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特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、 时间及途径。
抢救记录
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首次护理记录内容（模式）
入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施
（1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次： ① 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并
记录一次。
② 余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压 需标注。
③ 栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在 空实格用文栏档 或护理记录单
特殊项目栏
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护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
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护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
定医疗护理方案的重要依据。
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体温单填写说明
四、生命体
征绘制栏： 包括体温、 脉搏、呼吸 记录区。
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体温
（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、
转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写。
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体温
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温 以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻 温度用蓝线相连。
③其余6天，只填写日期填写 -----日
④遇到新的月份和新加页填写 月-----日（0326）
⑤遇到新的年度，写年----月-----日
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手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应时 间栏内填写手术（不写时间），手术次 日开始记数，连续填写7日。如在14日 内患者行第二次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第二次手术天数作为分 子填写，直到二次手术的第十四天止。
2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流 物等，必要时，写明颜色、性状。
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总结出入量 除记录量，还需将其颜色性质记录在病
情栏内 在小结和总结处红线标识 书写在体温单前一日的出入量空格内 及时报告医生
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护理记录单
（九）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下 出血等）。
（十）管路护理 根据患者置管情况填写，如静 脉置管、导尿管、引流管等。
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护理文书的作用
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人
员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、
服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
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三 基本要求
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书写权限要求
5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
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书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
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3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
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脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。
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入量
（1）单位：毫升（ml）。 （2）记录频次：将24小时总入量记录在相应日 期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际 时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
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（2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引
出量（尿量）
流液等等
（3）记录方法：将24小时小便次数或总 量记录前一日 期栏内 。不足24小时按 实际时间记录：量/小时数。
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大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
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（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示 2次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁
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呼吸
（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的 规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸 机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30
次横线下顶格用蓝笔画R。
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呼吸
（2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在35℃ 以 下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅 助呼吸”。
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血压
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目栏均使用体蓝色温、单蓝填黑写色或黑色水
笔书写；数字除特殊说明外，均使 用阿拉伯数字表述，不书写计量单
位。
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二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
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日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日 ②（例如：2007-05-01)
护理记录书写常见问题
错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救
病人）
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注意
原则：患者病情变化、特殊检查、 治疗、用药、护理时应随时记 录！！！
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护理评估单
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概念
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护理记录单
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护理记录单
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护理记录
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
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适用范围
3.需要观 察某项症 状、体征 或其他情 况的患者。
2.病情 发生变 化需要 监护的 患者。
1.告病 重、病危 的患者。
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眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、
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临时医嘱单
要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟 内执行。
临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内 有效。若在12小时内未使用，则由护士用 红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”， 并在签名栏内签名。
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输血及血液制品需两人核对后方可执行， 两名核对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医 嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示， 其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结 果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
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医嘱单
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长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范
签名（科室自行保管半年，以备查） Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现
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长期医嘱单
长期医嘱的内容及起始、 停止时间由医师书写在 长期医嘱单上。
医师开出分娩、手术、 转科等医嘱后，以前所 有的医嘱自动停止。
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
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修改要求
4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字
上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任， 修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的， 将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院 当日的相应格子内，后24小时以分母形式
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（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示， 长期留置尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时 数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需 写时间，如：3000/ C+。
低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测 量3天。
高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温, 正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
7岁以下的实用文患档 儿在一般情况下可只记录体温。
患者外出或请假后的表示方法： • 如病人外出，超过24小时未归，每日在体温单相应
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在体
床号、住院号、诊断、入院日期
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护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
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直接录
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护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
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（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。
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其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应 当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照 规定的内容录入并及时打印、手写签名。