2(1)
2P：＜0.00001
0.02
24(4) ＜0.00001
10%
发 生 率 5%
抗血小板治疗组 对照组
95 9435 (1.0%)
213 9420 (2.3%)
32 9201 (0.3%)
54 9190 (0.5%)
867
1093
9450 9434
(9.2%) (11.6%)
非致死性 再梗塞
ACEI公认为CHF治疗的基石
“适应症：1、所有左心室收缩功 能不全(LVEF＜40%)的患者，均可应用 ACEI，除非有禁忌症；无症状的左室收 缩功能不全(NYHAⅠ级)患者亦应使用， 可预防和延缓发生心力衰竭……。”
中国《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》
(2002年1月)
“ACEI适用于慢性HF患者的长 期治疗，不论HF程度属于轻度、中 度或重度。”
ACC/AHA《不稳定型心绞痛和非 ST段抬高MI治疗指南》
（2000年9月）
“1、药物治疗预防MI和死亡， 减轻症状
I类（1）无禁忌证时使用阿司 匹林。”
ACC/AHA《慢性稳定型心绞痛治疗指南》
Meta-analysis of trials aspirin in
绝对疗效
acute MI
(1/千)： 13(2)
循证医学和心血管病 临床指南
指南来自临床证据
证据来源： o 大型随机对照临床试验 o 荟萃分析 o 系统性评价 且多为A级证据 指南是循证医学应用于实践的生动
例证
AMI的溶栓治疗 “应在AMI发病后，争分夺秒， 尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间， 目的使梗塞相关血管得到早期、充分、 持续再开通。”
CONSENSUS试验 依那普利 10mg／d 6个月
结果：总病死率 ↓ 27%
梗塞后应用ACEI临床试验的结果
试验名称
病例数 入选标准
药物
开始用药 时间
随防时间
对死亡 率影响
SAVE（1992年） 2231
EF≤40% 卡托普利 3－6天 2－5年
＋
CONSENSUS－Ⅱ （1992年）
6090
1749
左室功能障 碍
Trandopril
3－7天
2－4年
＋
卡托普利
CCS（1994年） 10000 所有患者
＜36小时
5周
＋
SMILE（1995年） 1556
前壁心梗 Zorenolril ＜24小时
5周
＋
指南对临床工作可产生巨大影响 大大改变了对许多心血管疾病
的认识和处理方案
推广和普及新的治疗方法
1976－1980 1981－1991 1991－1994 1999－2000
知晓率 51
73
68
70
治疗率 30
55Βιβλιοθήκη 5459年有患者 依那普利 ＜24小时 1.5－6月
－
AIRE（1994年） 2006 充血性心衰 雷米普利 3－10天 6－30个月 ＋
GISSI－3（1994年） 20000 所有患者 Lisinopril ＜24小时
6周
＋
卡托普利
ISIS－4（1991年） 60000 所有患者
＜24小时
5周
＋
TRACE（1994年）
Clear results change clinical practice
ISIS－2发表后对临床常规治疗的积极影响
（英国ISIS－2发表前后治疗状况对比）
治疗方法 常规使用比例（%）
1987年 1989年
阿斯匹林
9
84
链激素
2
68
目前中国急性心梗治疗中阿斯匹林使 用率＞90%
美国近20多年血压控制状况
美国《慢性心力衰竭治疗指南》 (1999年)
ACEI治疗CHF疗效评价
(已有39项临床试验证实)
CDMR研究 卡托普利
6周
结果：运动耐量改善，利尿剂量↓住院↓
SOLVD试验 依那普利 41个月
结果：总病死率↓16%，HF住院+死亡↓26%
V-HeFTⅡ试验 依那普利 20mg／d 2.5年
结果：死亡危险↓ 28%
美国ACC/AHA《急性心肌梗死治疗指南》 （2000年4月）
急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗
1、各种溶栓药物均可获早期再通，其再通 率在＜3ｈ时，药物间有差异，＞ 3ｈ时则相似
60分
非溶栓对照组
15%
溶栓组 SK APSAC
48% 60%
ｔ－PA（3ｈ）
60%
强化ｔ－PA（90ｍｉｎ） 74%
＊Granger等总结58项试验 14124例
中国《急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案》 （1996年7月）
“症状出现后越早进行溶栓治疗， 降低病死率效果越明显，但对6—12h 仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶栓 治疗仍可获益。”
中国《急性心肌梗死诊断和治疗指南》 （2001年12月）
“AMI患者存在ST段抬高或可能 有新的束支传导阻滞时，必须立即考 虑行再灌注治疗的可行性……应在患 者到达的30分钟内进行。……选择溶 栓治疗则不必行PTCA。”
(20，000) 二年
(20，000) 一个月
(40，000) 三年
(20，000) 一年
(20，000)
罹患率 10% 13% 8% 18% 7%
罹患率 14% 17% 9% 22% 9%
(1/千) 40 40 10 40 20
*共二项研究，其中一项为中国急性脑卒中抗血小板临床实验 (入选21，000人，1997年在《柳叶刀》上发表)
4、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟／获益关系为非线性
5、年龄大不是溶栓的禁忌症 6、晚期溶栓仍然有益 7、死亡率下降程度与患者SBP无明
显关系
阿斯匹林治疗心血管病已成为 常识
“所有心电图ST段抬高患者必须 服用阿司匹林……”
ACC/AHA《AMI治疗指南》 （2000年4月）
“联合应用阿司匹林，普通肝 素和GPЏb/Шa受体阻滞剂是极其有 效的”
90分 21%
51% 70% 70% 84%
2、ST或BBB的AMI者溶栓后绝对有 益，死亡率
3、ST 加BBB的AMI者死亡率21% （P＜0.00001），获益程度与ST 部位相关：
前壁 每治疗千例可多救活37例
下壁 每治疗千例可多救活8例
其他 每治病千例可多救活37例
年龄愈大获益愈多 老年人37例
非致死性 卒中
总死亡
图2：阿斯匹林治疗急性心肌梗塞的综合疗效
Meta-analysis of antiplatelet trials
抗血小板疗法治疗心血管疾病的疗效
(严重心血管病事件发生数)
治疗周期
治疗组
对照组 绝对疗效
病人类型 急性心梗 既往心梗 急性脑梗* 既往脑梗 其它心血管病
(入选人数) 一个月