第十六章医疗和护理文件的书写
第一节概述
一、医疗和护理文件的书写要求
1.及时
2.准确、真实要使用医学专业术语书写，否则很难做到准确。

3.完整
4.简明扼要
5.清晰
二、医疗和护理文件的保管要求
1.患者借阅时要不可轻易给他，应按规定办理相关手续方可。

2.病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。

3.住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室。

第二节护理文件的书写
一、体温单
体温单的记录内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时问，大便、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。

二、医嘱单
（一）医嘱的内容
（二）医嘱的种类
1.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。

2.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行（st），有的限定执行时间。

3.备用医嘱包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。

（short，短，时间短者是sos）
（1）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效。

（2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。

（三）医嘱的处理
处理原则先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。

三、特别护理记录单
特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人。

出入液量应每24小时做一总结。

四、病室报告
书写交班报告的顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写。

(简化之：出、入、重)
【习题】
1．医疗文件书写不正确的是
A．记录及时、准确 B．内容简明、扼要 C．勿用医学术语 D．完整填写眉栏项目 E．记录者签全名2．病区报告书写应先写
A．手术病人 B．危重病人 C．病情有变化的病人 D．出院病人 E．入院病人
3．病案的保管，下列不妥的是
A．要求整洁B．不能随意拆散C．不能擅自携出病区 D．不能撕毁E．病人希望查看，护士应满足他的要求方朴山，男，32岁，急性阑尾炎穿孔中午入院，立即进行手术，下午三时回到病室。

4. 方先生回病室后，护士处理医嘱时，应先执行哪项
A. 输血300ml，st
B. 庆大霉素8万u，im，bid
C.尿常规检查
D. 二级护理
E. 外科护理常规答案：C、D、E、A。