关于开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动的情况报告
省人力资源和社会保障厅：按照你厅《关于持续开展打击欺诈骗取医疗保险基 金专项行动的通知》要求，我市迅速安排部署，联合公安、卫计部门制定工作方 案，在全市范围内深入开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动，现将我市开展 情况报告如下：一、工作推进情况（一）精心组织，重点突出。

收到省厅通知后， 市局高度重视，及时与市公安局、市卫计局对接，联合下发了《关于在全市范围 内持续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动的通知》 ，明确了检查目的、内容、 方法和各级经办机构的职责、任务，细化了工作要求，并制定了三张检查统计表 （专项检查药品和医用材料购销存核对表、专项检查病历核查统计表、专项检查 违规情况汇总表） ，要求将检查明细详细记录在统计表中。

并督导各地汇总上报 检查情况和复核各地经办机构检查出的医保违规问题。

各县（市、区）均结合实 际制定了详细的检查和抽检工作方案，检查重点围绕民营医院欺诈骗保、乡镇卫 生院等基层医疗机构在医保精准扶贫中可能存在的虚假住院、过度医疗服务、药 品、材料购进量和医保支付量是否一致等展开。

（二）专业人员，专业检查。

各 地从医保经办机构、卫计局、市场监管局等部门抽调稽核、医疗、财务、信息等 方面专业技术好、业务能力强的专业人员或专家，组成了专业化的检查组开展检 查工作，检查了全市**家定点医疗机构。

各地检查组在现场检查前按照检查方案


进行大数据分析，确保检查的药品、耗材、项目等在医疗机构的用量排名靠前， 并在第一时间锁定医疗机构原始数据和票据， 防范篡改， 确保检查取得实效。

二、 检查及处理情况（一）检查情况全市共 **家定点医疗机构，本次共检查了**家 医疗机构，其中公立**家、民营**家。

检查在院病历***份，出院病历***份；电 话回访***人，入户调查***人；检查药品、材料、器械品种 ***种次。

（二）查 出违规情况本次检查查出违规费用共计**万元。

其中：药械购销存不符**万元、 在院病历违规**人次涉及违规费用**万元、出院病历违规**人次涉及违规费用** 万元、电话及入户回访涉及违规费用**万元。

其中检查了建档立卡贫困人口住院 （门诊）** 人次，涉及医疗总费用**万元，医保支付** 万元，违规费用**万元。

检查的**家医疗机构中有**家存在违规行为。

（三）违规处理情况各地按照检查 结果，对违规医院进行了再次核查，并按照医保政策和服务协议进行了处理。

截 至目前，共追回医保基金**万元，暂停**家定点医疗机构科室医保服务资格**个 月；暂停协议（支付）**家；全市约谈整改**家。

另外部份县（市）区对违规、 违约的定点医疗机构还在继续核查处理中。

三、违规问题及分析 本次专项检查 **家定点医疗机构， 其中违规医疗机构**家， 主要违规行为有以下 5 种情况： （一） 检查发现大部分医院药械购销存管理制度不健全 , 部分医院药品及医用材料购 销存与医保支付量不一致； 部分定点医疗机构未建立药品、 医用材料出入库台账。

（二）部分定点医疗机构的医嘱不规范，如：检查项目未下医嘱，中医理疗项目 中针灸、中频治疗等未下部位与时间，理疗执行记录无患者签字。

（三）部分定 点医疗机构系统的药品、医用材料、诊疗项目对码错误。

（四）虚记多记费用与 医嘱不吻合。

从现场检查和抽查病历审核来看，这类违规行为较为普遍。

（五） 建档立卡贫困人口医保患者在基层医院就诊存在过度医疗，入、出院指征把关不


严。

四、下一步打算和建议一是完善协议强化监管。

针对建档立卡贫困医保患者 （以基层医疗机构为重点）过度医疗、非中医医疗机构（科室）中医理疗项目开 展随意、各类标准缺乏、效价比低；部分区县医疗机构的药品、医用材料购销存 缺乏认定标准，无合法、科学、有效的监管措施。

督促各地按时将其纳入协议管 理中，对问题较重的定点医疗机构及时补签补充协议；同时针对民营医院欺诈骗 保问题，进一步细化协议条款，实行一票否决，加大处罚力度。

同时，要求各地 对符合移交行政、司法的案件及时移交，及时报告有关情况。

二是做好智能监控 及大数据运用工作。

指导各地切实运用好智能监控审核系统， 及时更新监控规则， 确保智能监控筛选出有效疑点及时进行处理，加大对智能监控系统运用的考核力 度。

同时，切实运用好大数据助力医保监管，提高违规预警、查出数据的准确性。

三是进一步加强基金监督队伍建设。

加强执法能力培训，提升监督队伍发现违法 （违规）的能力，第一时间固定证据的能力。

结合机构改革，明确各级基金监督 人员配备标准，通过合理配备专业人员，优化人员结构，为社保基金智能监督提 供人力、智力支撑。

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