附件河南省新型农村合作医疗即时结 Nhomakorabea电子转诊单
编号： 姓 名 性别 年 龄 联系电话
身份证号 家庭住址 转诊原因 拟转医院 县农合办意见：
合作医疗证号
患者身份证或照片复印件粘贴处 （加盖经办机构骑缝章） 签章： 年 月 联系电话： 日
转入医疗机构协查情况
入院诊断 住院时间 年 月 日至 年 月 日 出院诊断 科 室 住院号
管床医师及病区护士长要认真核查户口簿、身份证、合作医疗证，与住院患者身份一致后签字
管床医师： 护士长： 联系电话： 转入医院农合办审核盖章： 年 月 日
注：此表由统筹地区新农合经办机构打印，参合人员出院后由定点医疗机构存档备查。