姓名：XXX 性别：女年龄47岁民族：回入院时间：2012.2.23.9Am 职业:农民婚姻状况：已婚地址：XXX村：记录时间：2012.2.23.10Am
病史陈述者：患者本人可靠程度:可靠
主诉：腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周。

现病史：患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。

既往史：既往身体健康较好，无肝炎、结核等传染病史，否认有高血压病、糖尿病、心脏病史，否认外伤史.无胃溃疡病史。

个人史：生长于原籍。

否认牧区及流行病区居住史，否认牛、羊、犬密切接触史，否认毒物及放射性物质接触史。

预防接种史不详。

月经史：初潮15，月经周期28-39，经期3-5，末次月经2010.10.28，痛经明显，月经量多，色暗红。

家族史：家族成员均体健，否认家族中有类似的病史及遗传病患者。

过敏史：无明显的食物及药物过敏史。

体格检查
T 36.8℃ P 88次/分 R 22次/分 BP 90/60mmHg 发育正常，营养良。

自主体位，神志清楚，精神差，急性痛苦病容，言语流利，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点、瘀斑，未见紫纹、痤疮，无蜘蛛痣及肝掌。

浅表淋巴结未及。

眼睑无水肿，双眼不突，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳道无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

咽红，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征(-)，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音粗，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。

腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。

双肾区无叩痛，生理反射
正常，病理反射未引出。

肛门、外生殖器未见异常。

病历摘要
患者以“腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周”为主诉入院。

患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。

查体：T 36.8℃，P 88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。

腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。

双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。

肛门、外生殖器未见异常。

入院诊断: 慢性宫颈炎
住院医师：
首次病程记录
2012.2.23.9:10Am
患者XXX，女性，47岁，回族，XX籍。

因“腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周
”为主诉入院。

一、病例特点：
1. 患者系一中年女性。

2. 病程长，起病较急。

3. 患者自述半年前出现腰骶及下腹部疼痛，经时疼痛加重，尤以坠胀痛为主，伴白带量多，色黄，质稠，味臭，偶尔白带带血， 1周前因参加重体力劳动病情加重，故去省级医院行阴道镜检查诊断为慢性宫颈炎，未行任何治疗，今日急来我院就诊,门诊以“慢性宫颈炎”收住院。

4.查体：T 36.8℃，P 88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。

神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。

腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。

双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。

肛门、外生殖器未见异常。

块。

二、初步诊断
1、慢性宫颈炎
三、诊断依据：
1. 腰骶及下腹部疼痛 1年，加重1周
2. 查体：T 36.8℃，P 88次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。

神志清楚，精神差，急性痛苦病容，胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未及病理性杂音。

腹部平坦，腹肌不紧张，下腹部压痛.反跳痛均为（++），未触及明显包块，肝脾不肿大，肠鸣音正常，脊柱.四肢无畸形，双下肢不肿，双足背动脉搏动无减弱。

双肾区无叩痛，生理反射正常，病理反射未引出。

肛门、外生殖器未见异常。

四.鉴别诊断：
1.卵巢囊肿扭转：突发一侧下腹疼痛，伴恶心呕吐，在子宫旁触及张力较
大的肿块，同侧子宫处触痛明显，或原有肿块消失或缩小。

2.早期宫颈癌：二者从外观上很难区别，故常规作宫颈刮片查癌细胞，必要时行阴道镜检及宫颈活检以明确诊断。

五、诊疗计划：
1.行常规检查以明确诊断。

2、抗炎，止血. 解痉、止痛、对症
3.请示上级医师
住院医师：
2012.2.24.9Am
今日XXX主治医师查房，患者自述小腹胀痛有所减轻，腰骶部疼痛未减轻，白带量稍减少，质稠，味臭，偶尔带血，双下肢肿痛不适，头痛，饮食.睡眠可，大小便正常。

查体：℃，P 80次，R 20次/分，BP120/70mmHg。

下腹部压痛（++），无反跳痛。

马银山主治医师嘱继续给予原方案治疗基础上加用呋噻咪注射液20mg，严观病情变化。

住院医师：
主治医师：
2012.2.25.9Am
今日查房，患者自诉下腹及腰骶部疼痛明显缓解，白带量减少，质稍稀，味臭减轻，未见带血，全身酸痛不适，饮食.睡眠可，大小便正常查体：T:36.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP90/60mmHg。

下腹部压痛（+），无反跳痛。

今日患者治疗，续观察病情变化。

住院医师：
2012.1.2.9Am
今日查房，患者自述下腹及腰骶部疼痛明显减轻，白带量减少，质稀，味臭减轻，未见带血，饮食.睡眠可，大小便正常。

查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP90/60mmHg。

下腹及腰骶部无压痛及反跳痛。

医师嘱继续给予原方案
治疗，继续观察病情变化。

住院医师：2011.01.03.9Am
今日查房，患者自诉下腹及腰骶部疼痛已消除，白带量减少，质清稀
无味臭，未见带血，饮食.睡眠可，大小便正常.查体：T 36.4℃，P 76次/分，R 19次/分，BP90/70mmHg。

下腹及腰骶部无压痛及反跳痛，治疗同前，继续观察病情变化。

住院医师：2012.1.4.9Am
今日查房，患者自诉除稍感乏力外无特殊不适，饮食.睡眠可，大小便正常。

查体：T 36.6℃，P76次/分，R 19次/分，BP90/70mmHg。

下腹及腰骶部无压痛及反跳，今日患者及其家属要求出院，经请示上级医师给予办理出院手续。

住院医师：
医师签名：
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