家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案县（市、区）乡（镇）村居民组户主姓名：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日家庭档案封面填写说明1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。

前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。

2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。

3、建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员。

知情同意书通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括：家庭和个人基本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特殊人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。

其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。

我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。

户主签名：年月日…………………………………………………………………承诺书尊敬的：您好！为了保护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和保护您和您家人的隐私和个人信息。

除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。

工作人员签名：年月日（单位盖章）户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□家庭健康档案表1 家庭成员基本信息表序号姓名与户主关系性别出生日期文化程度职业婚姻12345678910与户主关系：0 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女；5 父母；6 祖父母或外祖父母；7 兄、弟、姐、妹；9 其他性别：1男性；2女性；9其他文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4 高中或中专；5大专及大专以上 9不详职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物保护人员；3畜牧业生产人员；4渔业生产人员；5水利设施管理养护人员；9其他婚姻：1已婚； 2未婚； 3离婚； 4丧偶； 9其他表1（家庭成员基本信息表）填写说明1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。

用编码填写。

2、性别：与个人健康档案信息相同。

3、文化程度：与个人健康档案信息相同。

4、职业：与个人健康档案信息相同。

5、婚姻：与个人健康档案信息相同。

户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□表2 家庭成员主要健康问题目录序号姓名发生时间主要健康问题名称主要健康问题选项：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常； 10、残疾等主要健康问题表2（家庭成员主要健康问题目录）填写说明1、主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也可以是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。

2、问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD--10）填写。

户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□表3 家庭社会经济状况表（村医填写）户属性1一般农户 2五保户 3贫困户 4特困户 5烈军属□ /□居住面积1居住总面积：平方米； 2人均居住面积：平方米房屋类型1土屋 2茅屋 3木屋 4砖瓦平房 5砖瓦楼房 9其他□厨房使用方式1独用 2合用 3无□排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6纯水或桶装水9其他□/□燃料1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 9其他□/□/□/□厕所卫生厕所1三格式粪池式 2 双瓮漏斗式 3 三联沼气池式 4 粪尿分集式5 完整下水道式 6水冲式 7 双坑交替式□非卫生厕所1一格或二格粪池式 2 马桶 3露天粪坑 4简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□垃圾处理1自行处理 2 垃圾箱 9 其他□家用电器1彩色电视 2 黑白电视 3冰箱 4空调 5洗衣机 6电脑□/□/□/□/□/□交通工具1摩托车 2助动车 3自行车4 汽车□/□/□/□表3（家庭社会经济状况情况表）填写说明1、户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。

2、居住面积：按建筑面积填写。

3、房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。

4、厨房：包括使用方式和排风设施两项。

5、饮水：指饮用水的主要来源，可多选。

6、燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。

7、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。

8、禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。

9、垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。

自行处理指垃圾随意丢弃于室外。

垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。

10、家用电器：可多选。

11、交通工具：可多选。

户主：家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□表4 变更情况表（村医或者乡镇卫生院医生填写）变更事项变更日期与变更内容家庭成员记录时间：年月日，记录人：记录时间：年月日，记录人：记录时间：年月日，记录人：记录时间：年月日，记录人：家庭社会经济状况记录时间：年月日，记录人：记录时间：年月日，记录人：表4（变更情况表）填写说明1、家庭成员变更: 如女儿×××于2007年10月迁出，原因是结婚。

2、家庭社会经济状况变更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的××平方米变为××平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。

姓名：个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□个人健康档案表1 主要健康问题目录发生时间主要健康问题名称处理（治疗随访管理转诊）表1主要健康问题目录填写说明：参见家庭成员主要健康问题目录。

合作医疗证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□责任医生：建档日期：年月表2 个人健康基本信息表(村医填写)姓名性别1男 2女□出生日期□□□□□□□□身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话家庭住址省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）民族1汉族 2回族 3藏族 4满族 5维吾尔族 6蒙古族 7其他□职业1种植业生产人员 2林业生产及野生动植物保护人员 3畜牧业生产人员4渔业生产人员 5水利设施管理养护人员 6其他□婚姻状况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5其他□文化程度1文盲半文盲 2小学 3初中 4 高中或中专 5大专及大专以上 6不详□救助方式1无保户 2一类低保 3二类低保户 4烈军属证件号：□年人均纯收入1 少于850元2 850元-1200元3 1200元以上4 2000元以上□医疗费用支付方式1城镇居民医疗保险 2新型农村合作医疗 3住院统筹 4门诊统筹 5其他□吸烟史是否吸烟1是的，每天吸2从不吸3过去吸，现在不吸4是的，但不是每天吸□开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史是否饮酒 1 每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月6 少于1天/月□常饮酒类 1 白酒（≥42度） 2 白酒（＜42度）3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5 葡萄酒6 其他□饮酒量 1 2.5两/次以下 2 2.5两/次以上 (白酒) □是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时岁□以往饮酒每月次，每次饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4嗜盐 5 嗜油 6嗜糖□/□饮水类型1自来水 2井水 3泉水 4窖水 5 河水 6其他□做饭的主要燃料1柴火 2煤 3煤气或天然气 4电 5其他□厕所类型卫生厕所1三格式粪池式 2 双瓮漏斗式 3 三联沼气池式 4 粪尿分集式 5 完整下水道式 6水冲式 7 双坑交替式□非卫生厕所1一格或二格粪池式 2 马桶 3露天粪坑 4简易棚厕□有无残疾1无残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾6视力残疾7 精神残疾 9其他残疾残疾证编号：□/ □/□/□/□/□/□表2（个人健康基本信息表）填写要求和说明一、基本要求1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。

字迹要清楚，书写要工整。

数字或代码一律用阿拉伯字书写。

数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。

对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。

没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

3、合作医疗证号：前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同,前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”17、18为户内人员;在17、18里男户主分别填写0、1，女户主分别填写0、2，祖父分别填写0、3、祖母分别填写0、4，长子分别填写0、5，长女分别填写0、6，次子分别填写0、7，次女分别填写0、8，其他分别填写0、9□□□□□□□□□□□□□□□□□□1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18（省市县乡或镇村组户户内人员）4、建档信息：建档人是责任村医本人。

二、具体填写方法：1、性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。

2、出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。

按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

3、身份证号：需如实、完整填写。

4、联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。

5、民族：在“□”内填写序号6、职业：GB/T 6565-1999 职业分类与代码<1>种植业生产人员：指从事农田作物、园艺作物、热带作物、中药材等种植、管理、收获、贮存和农副产品初加工的人员。

<2>林业生产及野生动植物保护人员：从事造林营林、森林资源防护、木材采伐、运输及辅助作业以及野生动植物保护等作业的人员。