3.各相关职能部门负责对本系统安全（不良） 事件进行整理汇总、统计、分析，提出系 统改进办法并进行教育培训，减少或避免 类似事件再次发生。
4．负责对相关人员进行医疗安全（不良） 事件报告知识培训。
各部门职责
（三）质量管理办公室： 1. 负责全院医疗不良事件的收集、统计、分析及总结报告，
并根据情况上报上级监管部门。 2.发生Ⅰ级和较为严重后果Ⅱ级事件时，负责召集院内有
（十二）设备器械相关事件：设备故障或使用不当 导致的不良事件。
（十三）医疗技术检查、检验相关事件：检 查人员无资质、标本丟失或弄错、试剂管理、 医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果 等。
（十四）行政后勤事件：
1、设施不良事件：医院建筑、通道、其他工 作物；天灾、有害物质歪斜等相关事件。
2、治安不良事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力 等。
2、紧急电话报告：
仅限于医疗安全(不良)事件可能迅速引发严 重后果的紧急情况使用，并随后履行书面 补报。夜间及节假日应统一上报医院行政 总值班。
各部门职责
（一）医务人员和一线相关科室： 1.识别并主动报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的改进建议，
科内对不良事件进行登记，将不良事件发生的时间、地点、经过、后果、 主要责任人、原因分析、处理情况、改进措施等进行详细记录。 2.一线相关科室负责落实医疗安全（不良）事件持续质量改进措施的实 施。 3. 各科室对已发生的医疗安全（不良）事件应在5个工作日内组织本病区 医务人员认真讨论，查找原因，制定并落实有针对性的改进措施，预防 不良事件的再次发生。对部分医疗安全（不良）事件参加质量管理科组 织的全院性讨论并进行根因性分析。 4. 每月对科室发生的医疗安全（不良）事件进行统计、分析。 5. 医疗安全（不良）事件发生后，科主任、护士长应及时采取针对性补 救措施，将事件的危害程度降至最低，并对有关的实物如标本、药品、 器械、用具、病历和医疗记录等按规定妥善规范保管，不得销毁、转移 或涂改。对疑似输液、输血、药物引起的不良事件，护患双方应共同对 现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条例》的有 关规定。
各部门职责
（ 四）医院质量与安全管理委员会 1．每半年讨论质量管理科提交的医疗安全
（不良）事件，并制定相关事件的质量持 续改进措施或建议。 2．根据事件的性质、是否主动报告、报告 的先后顺序以及事件是否得到持续质量改 进等方面，给予报告的个人或科室一定的 奖惩建议。
上报时限
1．在一般医疗安全（不良）事件发生后5 个工作日内进行上报，主要上报不良事件 发生的对象、时间、地点和发生的简要过 程，简要写明采取的措施及处理情况。
3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；
4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解 的；
5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件 的情况。
报告方式
1、书面报告 发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发
现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件 报告单》，报至质量管理办公室（医务科）
（十五）其他事件：非上列之异常事件。
医疗安全（不良）事件报告制度
鼓励自愿、保密性、非惩罚性、公开性。 全院范围内适用。 全院员工知晓率100%，医务人员充分理解。
医疗安全（不良）事件报告原则
（一） Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范 畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处 理条例》（国发[1987]63号）、
患者安全目标
目标十：鼓励患者参与医疗安全
制度依据
《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条 例》、《护士条例》、《中华人民共和国 执业医师法》、 《医疗质量安全事件报告 暂行规定
医疗安全（不良）事件
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活 动中以及医院运行过程中，任何可能影响 患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担 并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影 响医疗工作的正常运行和医务人员人身安 全的因素和事件。
发生医疗安全(不良)事件的科室或当事人
关人员（包括分管院领导在内）进行全院性的根因分析。 3.及时掌握医疗安全（不良）事件的上报情况，跟踪职能
部门监管流程及整改成效，对发生频率较高的或重大的医 疗安全（不良）事件组织相关职能部门专题讨论，并提出 改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研 究，制定对策。 4. 负责对全院工作人员进行医疗安全（不良）事件报告知 识培训具体安排。 5．质量管理科每季度对收集到的不良事件报告进行分析。
2. 严重医疗安全（不良）事件（Ⅰ级和Ⅱ 级事件）应在发现该事件后2小时内电话上 报，紧急情况处理的同时应立即电话报告 相关部门，纸板上报表2个工作日内上交。
上报流程
1．当发生医疗安全（不良）事件后，当事人应进行上报， 记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内 容。一般不良事件要求5个工作日内上报质量管理科，严 重医疗安全（不良）事件（Ⅰ级和Ⅱ级事件）应2小时内 或在处理的同时口头或电话上报告科室负责人，同时上报 相关职能部门，由职能部门核实结果后再上报分管院领导， 纸板上报表2个工作日内上交质量管理科。
2．对于Ⅰ级和Ⅱ级医疗安全（不良）事件，职能部门接 到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理 等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整 改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭 在萌芽状态。
3.质量管理科接到医疗安全（不良）事件后根据类别和程 度分级组织相关职能部门进行处理。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
适用范围
适用于本院内发生的医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良 反应/事件、医疗器械不良事件、预防接种 不良反应、院内感染个案报告、需按特定 的报告表格和程序上报，其中药品不良反 应/事件、医疗器械不良事件再按本医疗安 全（不良）事件报告制度双重上报。
（七）医务人员安全事件：针剌、锐器剌伤、接触 化疗药、传染病等导致损害的不良事件。
（八）意外事件：烫伤、自残、猝死等。
（九）院内感染：可疑特殊感染事件。
（十）药物不良反应事件：用药过程中出现与用药 目的无关的损害事件等。
（十一）输血相关事件：输血反应、医嘱、备血、 传送及输血不当引起的不良事件。
患者安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患 者身份识别的准确性
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有 效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防 止手术患者、手术部位及术式错误
目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控 制的基本要求。
目标五：提高用药安全。
患者安全目标
2、积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告 系统，为行业的医疗安全提供信息。
3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对 个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事 件的措施。
4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管 理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的 持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错 误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害， 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误， 但未形成事实。
卫生部医疗质量安全事件分级
一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、 器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害 后果。
重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死 亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能 障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组 织损伤或其他人身损害后果。
特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重 度残疾。
医疗安全（不良）事件类别
医疗（安全）不良事件类别 根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院将其分为
（三）手术、介入、导管相关事件：手术患者、部位、术式 选择错误；术中术后并发症或意外死亡；非计划再次手术； 手术或介入器械遗留在体内；麻醉相关事件。
（四）非预期事件：非预期返院住院或延长住院时间。
（五）不作为事件：医疗工作中已发现问题，但未及时处理 及汇报，导致不良后果加重的事件。
（六）基础护理事件：用药错误、跌倒、坠床、压疮、走失、 自杀、管道脫落、意外伤害、药物外渗等。
医疗安全（不良）事件报告与管理
患者安全
美国相关调查表明
其他人员（其
中30%-50%事故
中，有2%由护
士引起）
其他人员
13%
药师 11%
医生 38%
护士 38%
医疗差错、事故发生率
医生 护士 药师 其他人员
患者安全目标
近年来，由于医院管理理念的进步和病人 自主意识的增强，患者安全问题已经引起 世界卫生组织及众多国家医务界的高度关 注。世界卫生组织（WHO）多次呼吁各成 员国密切关注患者安全，提出全球共同努 力，开展保证患者安全的行动。采取多种 有效措施，积极开展保障患者安全活动， 足见对医疗安全、患者生命安全的高度重 视。
以下十五类。 （一）一般诊疗事件： 1、诊断不当：误诊、漏诊、诊断不及时。 2、治疗不当：误治、治疗不及时；错用嘱错误：包括口头及书面。 4、诊疗记录不当：丟失、未按要求记录、记录内容失实
或涂改；无资质人员书写记录等。
（二）医患沟通事件：未行知情告知、告知不准确、不及时； 未告知先签字同意；告知与书面记录不一致；未行签字同意； 语言冲突、行为冲突等；患者或家属对工作人员不满意。
医疗质量安全事件
医疗质量安全事件是指医疗机构及其医 务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医 药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、 器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损 害的事件。
医疗安全（不良）事件类型及主管部门
1.医疗相关不良事件——医务部 2.护理相关不良事件——护理部 3.感染相关不良事件——医院感染管理部 4.药品不良反应/事件——药剂科 5.医疗器械不良反应/事件——设备与医院资产管