经办人签名： 联系电话： 年 月 日 迁入地县级计生部门意见： （生育三孩及以上者签署）
（盖章）
Hale Waihona Puke 迁 入 地 意 见经办人签名： 联系电话： 年 月 日 （盖章）
经办人签名： 联系电话： 年 月 日
（盖章）
说明：1.本表一式两份，有效期三个月；2.生育子女情况需填写夫妻双方所有子女情况，再婚前子 女需在备注栏里说明；3.户籍地证明意见栏应填写：符合计生政策或不符合计生政策；4.经办人签 名：手写全名，字迹清楚，并附联系电话。
本人承诺提供的所有材料和反映的以上情况属实，如存在虚假、欺骗、伪造等情况，愿承担 相关法律责任。 申请人签名： 年 月 日 户 籍 地 证 明 意 见 户籍地乡级计生部门意见： （未育、生育一孩及以上者签署） 户籍地县级计生部门意见： （生育二孩及以上者签署）
经办人签名： 联系电话： 年 月 日 （盖章） 迁入地区镇（办事处）计生部门意见： （生育二孩及以上者签署）
计划生育证明
申请人基本情况 姓名 申请人 配偶 申请人 申请人 婚姻状况 （请勾选） □未婚 工作单位 □初婚 □再婚 □离婚 联系电话 □丧偶 □复婚 性别 身份证号码 户籍地详细地址
申请迁入地址 子女数 （请勾选） □无 □1 □ 2 □ 3 □ 4 □5个以上
生育子女情况 姓名 性别 出生年月 是否符合计生政策 备注