选择药物 胰岛素、口服降糖药物 甲钴胺、生长因子 硫辛酸 前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑等；活 血化瘀类中药 依帕司他
扩张血管、改善血液高凝状态和微循环， 提高神经细胞的血氧供应
抑制醛糖还原酶、糖基化产物、蛋白激酶C、 氨基己糖通路、血管紧张素转化酶
神经营养
痛性神经病变
神经营养
缓解疼痛症状
神经营养因子、肌醇、神经节苷脂和亚麻酸
中国2型糖尿病防治指南2013年版
分期 I期 II期
病理生理改变 肾小球高滤过 间断微量白蛋白尿 早期糖尿病肾病期， 持续性微量白蛋白尿 临床糖尿病肾病期， 显性白蛋白尿， 部分为肾病综合征 肾衰竭期
肾脏病变特点 肾脏体积增大 肾小球基底膜(GBM)轻度增厚， 系膜基质轻度增宽 GBM增厚及系膜基质增宽明显， 小动脉出现玻璃样变 肾小球病变严重，部分硬化， 灶状肾小管萎缩及间质纤维化 肾小球、肾小管病变较前加重
实验室检查 基本正常
休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值 (ACR)正常(男< 2.5mg/mol，女 <3.5mg/mol)
ACR：男2.5~30mg/mol， 女<3.5~30mg/mol ACR>30mg/mol
III期
IV期
V期
肌酐异常
注：1型糖尿病所致肾损伤分为5期，2型糖尿病导致的肾脏损害也参考该分期
损伤
糖尿病周围神经病变
常见，是在排除其他原因的情况下，出现周围神经功 能障碍相关的症状和/或体征
中国2型糖尿病防治指南2013年版；JEREMIAH JD, et al. Diabetic neuropathy: An intensive review.Am J Health-Syst Pharm.2004;61:160-176
无视网膜病变者推荐1~3年行一次
2型糖尿病
确诊后尽快眼底 检查和全面眼科 检查
检查
轻度视网膜病变者每年1次
重度视网膜病变者3~6月1次
• 药物治疗
• 抗血管内皮生长因子(VEGF)适用 于黄斑水肿的治疗 • 抗血小板药物、调脂药物
糖尿病合并 妊娠
妊娠前及早期 全面眼科检查
妊娠前3个月至产后1年，增加检查 频率
视网膜病变特点
中国2型糖尿病防治指南2013年版；David A.N Engl J Med 2012;366:1227-39.
糖尿病类型
首次检查时间
随访频率
• 激光光凝治疗可减少失明风险
• 适应症：高危增殖期和部分重度非 增殖期糖尿病视网膜病变；有临床 意义的黄斑水肿
1型糖尿病
发病后5年内
至少每年一次
•
排除其它原因引起的神经病变： – 颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征 – 严重动静脉血管性病变 – 药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用 – 肾功能不全中代谢毒物对神经的损伤
无法确诊时，可做神经肌电图 检查辅助诊断
•
符合以下诊断标准： – DM病史明确 – 发病时间：诊断DM时或之后 – 临床症状：疼痛、麻木、感觉异常等 – 体征：5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、 温度觉)中任何1项异常；无症状者，任何2项异常
常规治疗组(n=80)： 35例发生85次事件
强化治疗组(n=80)： 19例发生33次事件
综合控制指生活方式干预，及高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗和阿司匹林作为 心血管疾病二级预防的综合治疗
Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003 Jan 30;348(5):383-93.
• 大血管：冠心病、脑血管急病、周围血管病变 • 微血管：视网膜病变、肾病、神经病变
• 下肢血管病变：下肢动脉病变
• 糖尿病足
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• 心血管病变属于糖尿病的大血管病变，主要累及心脑和周围大血管，主要是动脉粥样硬 化所致的缺血性病变，如： • 冠状动脉硬化 → 心肌梗死、心绞痛、心力衰竭和猝死
潘长玉主译.Joslin糖尿病学(第14版).人民卫生出版社.2007年5月第一版,P906
• STENO-2研究结果：
复合事件发生率（%） 60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 36 48 60 强化降糖组 72 84 P=0.007 96 随访时间（月） 复合事件：非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢 常规降糖组
筛查内容 足的症状
神经病变 有无感觉异常 皮肤颜色、手感 • •
周围血管病变
• 筛查频率： •
* AECI或ARB类药物可导致短期GFR下降，在开始使用前1~2周内应检测血清肌酐和血钾浓度，不推荐在血肌酐 >3mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂
中国2型糖尿病防治指南2013年版
• 《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识》：
中国糖尿病杂志.2013;21(10):865-870.
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• 传统概念：糖尿病肾病
• Diabetic nephropathy，DN • 我国糖尿病指南目前仍沿用
• 2007年K/DOQI指南*的新概念：
• 糖尿病肾脏疾病(Diabetic kidney disease，DKD)- 基于临床考虑
• 糖尿病肾小球病(Diabetic glomerulopathy，DG) - 经肾脏穿刺证实
硫辛酸、抗惊厥药、抗忧郁药、阿片类药物、 辣椒素
*定期进行筛查及病情评价：全部患者应在诊断为糖尿病后至少每一年筛查一次DPN；对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、 肾病等微血管并发症的患者，应每隔3-6个月进行复查
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• 2007-2008全国17家三甲医院调查：住院慢性溃疡患者中糖尿病足占33% • 糖尿病足最基本的病理机制是缺血、神经病变和感染 • 大约80%的合并足病的糖尿病患者存在神经病变。神经病变可分为局灶性和弥漫性， 后者更常见，包括了自主神经病和慢性的多发的感觉运动神经病，这两种神经病变都与 足溃疡的发生有关 • 表现为：足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏 • 重者可导致截肢
eGFR[ml/(min· 1.73m2)]
≥90 60~89
GFR：肾小球滤过率； eGFR：估算肾小球滤过率； a 肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常 *糖尿病肾病计算eGFR采用肾脏病膳食改良试验（MDRD）或Cockcroft-Gault(C-G)公式
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• 糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DR)：
• 是糖尿病高度特异性的微血管并发症
• 是20-74岁成人新发失明中最常见的病因 • 主要表现：眼底出血，黄斑水肿、渗出和视网膜脱离等严重视力损害
• • • • • • • NFH：神经纤维出血 AN：动脉变窄 VB：静脉串珠样改变 CWS：棉絮状斑 PRH：视网膜前出血 HE：硬性渗出 Macular edema：黄斑水肿
糖尿病的急慢性并发症
1 2
3
糖尿病的慢性并发症
糖尿病的急性并发症
总结
眼病 糖尿病肾病 神经病变 高血压 脑血管病 心血管病 下肢血管病变 0
35.7 34.7
61.8
34.2 12.6 17.1 5.2
20 40 60 80 (%)
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报2002;24:447-51.
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• 发病情况：是最常见的糖尿病慢性并发症之一，由于缺乏统一标准，部分糖尿病早期神 经病变患者不能及时就诊，研究报道患病率在10-96%不等 • 发生风险：与糖尿病病程（如10年以上）、血糖控制不佳等有关
• 类型：
糖尿病中枢神经病变 糖尿病 神经病变
指大脑、小脑、脑干及脊髓的神经元及其神经纤维的
缺血性心脏病
脑血管疾病
其他
Morrish NJ, et al. Diabetologia. 2001;44[suppl 2]:S14-S21
糖尿病/胰岛素抵抗 高血压 血脂异常 肥胖
高血糖 内皮功能障碍 血管炎症 纤维化
胰岛素作用受损
SMC增生肥大 内膜脂质堆积 高凝状态
动脉粥样硬化/血栓形成 冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、中风等
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糖尿病肾病
筛查项目: 筛查频率：
2型糖尿病患者在确诊后每年
都应做肾脏病变的筛检
1.尿常规是基本检查，有助于发现明显蛋白 尿，但会遗漏微量白蛋白尿
2.成年患者中，不管尿白蛋白排泄程度如 何，至少每年检测血肌酐
3.根据血肌酐值估算肾小球滤过率(eGFR) 以及评价慢性肾脏病(CKD)的分期
*美国国立肾脏病基金(National Kidney Foundation)发表《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议》
高灌注、高滤过期
活动后微量白蛋白尿 持续性微量蛋白尿 (MAU)
肾功能衰竭期 (ESRD)
大量蛋白尿 临床糖尿病肾病期
早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量蛋白尿），逐步发展至 大量蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾功能衰竭，需要透析或肾移植
• 脑动脉硬化 → 缺血性发作、脑梗死
• 颈动脉硬化 → 脑缺血和血栓脱落而致脑梗死 • 下肢动脉血栓脱落 → 肢体坏疽
陈家伦主编.临床内分泌学.上海科技出版社.2011年8月:1125.
• 近75%的糖尿病患者死于心血管疾病
2型糖尿病患者心血管疾病死亡率
伦敦
瑞士 华沙 柏林
萨格勒布 香港 东京 哈瓦那 俄克拉荷马 亚利桑那 0% 20% 40% 60% 80% 100%
中国2型糖尿病防治指南2013年版；基层糖尿病规范化诊疗手册.人民军医出版社.2014年3月:73-79