美国医疗保障制度研究综述摘要：采用文献资料法对美国的医疗保险制度进行了深入的研究，从其历史发展进程，体制构成、特点【1】，优势与劣势，以及筹资和改革进展的详细介绍。

发现了美国作为第三类医疗保险体制模式，有其独特之处。

适应了美国的国情，但也存在着很多缺陷，有很大的改革空间。

需要迫切的建立普遍的医疗保障制度覆盖大部分人群。

并针对我国医疗保障制度现状【2】，提出了建议和看法。

关键字：美国医疗保障制度、保险计划、卫生筹资、Medicare、Medicaid、管控式医疗保险一、前言：作为世界医疗保障体制中的第三类模式的国家，美国的医疗保障制度是当今世界最特立独行的一种，不同于其他任何国家的体制，它是公共部门、私人部门和非营利性提供者的混合体，医疗保险既有雇主提供的私人医疗保险（商业医疗保险），又有政府提供的公共医疗保险（社会医疗保险），是准市场医疗制度。

首先从医疗支出来说，美国每年的卫生费用占世界卫生总支出的40%，2004年的卫生总费用达到了1.9万亿美元，占国内生产总值的16%，人均年卫生费用支出高达6280美元，而且卫生费用逐年增加，是世界上最昂贵的医疗保障体制。

因此研究美国的医疗保障制度显得尤为重要。

其次，它的卫生保健产出却并非最优。

卫生费用分配也非均衡，存在很大的弊端。

很值得分析其原因。

本文，主要从美国医疗保障制度的历史发展进程，现状构成，深入分析美国医疗保障制的优缺点，以及其改革进展和出路。

并以之为镜，为我国医疗保障事业发展提出建议【3】。

二、美国医疗保障制度历史进程。

1、私人医疗保险的历史进程美国的医疗保障制度的形成是有其历史原因的。

直到20世纪初美国的政府和企业部提供任何医疗福利，市场上也没有医疗保险，病人完全自负所有医疗费用。

20世纪二三十年代，预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行。

在二战期间，大约有1600万美国人先后参战，而当时的人口只有1.3亿多，于是造成了劳动力紧缺的状况而当时政府为了防止通货膨胀，冻结了工资水平，但医疗福利费用不计入工资之内，雇员也不用为此缴纳所得税[4]。

这样一来许多公司为了吸引劳动力，纷纷由雇主提供医疗福利，而这一做法在二战之后一直延续了下来，保持至今。

1973年尼克松总统签订了《管控式医疗保险法》并逐渐成为私营医疗保险的主流。

2、社会医疗保险的历史进程知道20世纪初美国几乎没有任何社会医疗保险计划。

1930年的经济危机，对美国来说，既是一场灾难，也是一次转机。

1935年的罗斯福新政推出了<<社会保障法>>，它标志着美国政府放弃不干涉政策，大举介入社会福利服务。

但是它最大的缺憾就是没能将医疗保障的内容纳入进来。

这是罗斯福总统当局雨美国医学会（ASA）妥协的结果。

直到1965年，美国国会以1935年<<社会保障法>>修正案的形式通过了老年医疗照顾（Medicare）和穷人Ａ部分保障者自动地受到Ｂ部分的保障，除非其拒绝参加，但参加Ｂ部分的被保险人每年须交纳500—600美元的保险费。

其中，Ａ部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；Ｂ部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用医疗资助计划（也叫医助）该计划是政府向收入低于贫困线的６５岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。

联邦政府主要提供一部分项目经费。

各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围，在一些州将联邦政府贫困线的２５％作为接受资助的标准。

近些年来，由于医疗资助计划的费用也不断高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。

（2）私人医疗保险私营保险公司分为盈利性和非盈利性两种。

非营利性保险公司的代表就是大多数蓝十字和蓝盾（Blue Cross Blue Shield，简称BCBS）组织。

蓝十字和蓝盾保险公司共有65家，它们在各州独立经营，互不干涉，只是使用同一品牌，进行区域内的特许经营。

所有使用这一品牌的公司组成蓝十字和蓝盾协会，协调品牌内部的事务。

所有蓝十字和蓝盾公司为1亿多美国人提供医疗保险，占据市场大约一半以上。

蓝十字和蓝盾成员公司还为联邦政府雇员提供医疗保险。

虽然大多数蓝十字和蓝盾公司是非盈利性公司，但是其中最大的一家却是盈利性的，而且还是上市公司，叫WellPoint公司，跨14州经营。

（3）管控式医疗组织（managed care）1）管控是医疗组织的概述：现在市场上取而代之的医疗保险，包括雇主提供和个人自行购买的，绝大多数都是管控型医疗保险（Managed Care）。

这个管控既是针对投保人，即病人或潜在的病人，也是针对医疗服务机构。

这里病人称为Patient，医疗服务机构，包括医院和医生，称为Healthcare Provider，而保险公司称为Third-party Payer[7]。

这个第三方付费方既为病人求医设置重重门槛，也对医疗提供方的行医行为进行监控，目的是压低医疗费用，谋取自身的利润。

从客观上讲，这种管控型医疗保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用，但是如果做得过分，就会耽误病人的合理治疗，造成严重后果。

2）管控式医疗保险的分类管控型医疗保险根据其管控的程度不同，分为以下几个大类：1. 医疗保健组织（Health Maintenance Organization，简称HMO）2. 优选医疗组织（Preferred Provider Organization，简称PPO）3. 混合型组织（Point of Service Plan，简称POS）4. 按人数承包医疗（Capitation Plan）HMO的管理式保险计划，其保险费相对便宜，看病除付少量的挂号费外（70美元挂号费自己付20%，其余由保险公司支付），基本上不用再承担别的费用，但所看的医生必须由保险公司指定，如要看指定范围外的专科医生必须事先得到保险公司的同意，这部分人的个人平均年收入在2.1万美元，属美国较低收入者[8]。

如果参加者是单身，那就只需要购买个人医疗保险计划。

如果参保人有家室，那就可以买家庭保险计划，一人购买，涵盖全家，包括配偶和未成年子女，当然每个月交纳的保费也相应多一些。

PPO的自选式保险计划，参加者可以自选诊所医生，但保险费较贵，同时在看病时需自己负担部分挂号费、医疗费，这部分人基本属于中产阶级以上经济优裕者。

混合型组织（Point of Service Plan，简称POS）是最近几年兴起的一种保险模式，它结合了HMO和PPO的一些特点，减轻了某些HMO的控制手段，也降低了PPO保费和自付比例。

比如PSO需要投保人指定保健医生，但是可以自由看专科医生。

1、三个层次：（1）第一层次；指的是由雇主提供的、针对有工作中等收入的中产阶级的私人医疗保险。

他是美国的主流医疗保险系统，也是美国最好的医疗保险体系。

参加者可以享受最好的医疗服务。

其本人和家属有很大的自行择医权，甚至有自己的专门的家庭医生。

但他没有统一的组织或机构。

主要非营利性的和盈利性的私人医疗保险组织或保险公司提供保险服务。

主要代表有蓝十字、蓝盾医疗保险组织、凯撒永恒、健康维护组织、优惠提供者组织等。

甚至还有雇主在公司内部成立的自行为员工提供的医疗保险内部保险计划。

又可分为全额和自保。

前者由公司承担所有医疗费，后者提供某一金额以下的止损医保[9]。

（2）第二层次；以美国政府五个权利法案为基础的公共医疗保障体系。

具体是针对老年和失能者的医疗照顾计划(Medicare)，贫困、失业、伤残者的医疗资助计划(Medicaid)，军人医疗保障(MilitaryMedicalCare)，退伍军人管理(VeteransAdministration；V A)，现役、退役军人家属和遗属，公共卫生部门、国家海洋和原子能局等领域人员的医疗保健(CAHMPUS；TheCivilianHealthandMedicalProgramoftheUniformedServices)、印第安人医疗服务(IndianHealthService，HIS)计划等。

这些均是由联邦和州及地方政府为不同的特殊人群设立的、互不关联的保险系统。

其中，医疗照顾和资助计划无论是覆盖人群还是支出规模均最大，是整个系统的核心，其中医疗援助计划是真正意义上的医疗保险计划。

而余下的，除了印第安人医疗体系外，都是由军队直接提供医疗服务的免费、小型、单一的保障系统。

（3）第三层次；是由州、市和县医院等州及地方政府卫生机构提供给低收入、失业、无保险者的医疗服务保障系统。

上述受益者在需要时，可以通过去上述医疗机构(公共医院、教学医院、公共诊所、社区卫生中心等)的急诊室——这个穷人可以免费看病的第一窗口去寻求服务。

由于这些医院是公立、公营、公助的，它们所提供的是基本免费的服务，所以，应该属于公共医疗保障(或救助)体系。

但正由于救助性质，该系统中，患者所享有的服务是最差的，没有固定的医生提供连续的服务，药物和服务质量均相对较差，候诊时间过长也是其典型的特征，代表了美国最低劣的医疗保健、保障系统。

除了公共机构以外，实际上不少由私人捐资或慈善机构资助的私人医疗机构也应该被纳入该层次体系。

四、美国医疗保障制度的特点综观美国这个由公私两大类、三个层次构成的医保体系，三大特征尤为显著[3]：1、其一，以私人保险为主。

在美国，尽管各种形式的医疗保险计划组织繁多，形式各异，营利和非营利均有，但主要都是私营的。

2004年，全美84．3％的有保险覆盖的人口中，68．1％的人口参加私营医疗保险。

被公共医疗保险覆盖的人群为27．2％2、其二，由雇主提供的(Employer-sponsoredInsurance)医疗保险，与就业岗位密切联系。

在美国，没有全国统一的基本法定医疗保险。

医疗保险作为一种福利待遇和隐性工资，提供与否和多寡，是劳动力市场上雇主、雇员双方洽谈的主要条件之一，向来被看成是雇主雇佣员工的条件。

这符合美国式的私有制逻辑：对雇员来说，医疗保障是个人的事，与社会无关，也就无需强制社会保险，只要自己努力工作就可获得较好的保险，这能奖勤罚懒。

加上，美国政府为控制物价上涨，当时限定了工资上涨的幅度，医保就成为雇主吸引雇员的主要手段；加之，政府为鼓励雇主替其雇员购买医保所给予的保费免税政策，也增强了雇主以购买保险替代增加相应工资的激励机制。

结果是，2004年59．8％的人口没有享有由雇主提供的医疗保险。

3、其三，没有覆盖全部人群的基本医疗保险。

目前约有4580万美国人(占总人口的15．7％)③没有医疗保险。

尽管如此，但如上所述，他们也可以利用相关的公共医疗设施享有医疗保障。

五、美国医疗保障筹资与偿付(一)当代美国医疗保健筹资渠道当前美国的医疗保健的筹资和偿付渠道层次较多，以出资购买医疗服务者为主体，大致可分成公私各半的四大类。