遗赠扶养协议公证书

（）字第号

兹证明遗赠人_______ （男或女，________ 年______ 月______ 日

出生，现住 _______省______ 市______ 街______ ）与扶养人________ （单位全称）的法定代表人（男或女， _______ 年______ 月_______ 日出生，现住 _______省______ 市______ 街______ ）于________ 年

_____ 月______ 日自愿签定了前面的《遗赠扶养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名（盖章）。

______ 与______ （单位名称）的代表人________ 定上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国继承法》的规定。

中华人民共和国_省—（县）公证处公证员：

____________________ （签名章或签名）

___________ 年_________ 月__________ 日