课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！ 12
根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效，应从 三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性。所谓证据 的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的，客观存在 的。一份病历作为一种书证，如果其内容不具有真实性，那 么这份病历就不是一份有效的证据，就不会为法庭所采纳。 在判断一份病历是否真实时，有无涂改、伪造、事后添加等 行为是关键。涂改是不能辨认原来内容的一种更正，涂改行 为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书 写规范所进行的更正，其更正前的内容是可辨认的，修改后 的医疗文书仍不失其证据的真实性。所以，病历修改与涂改 是存在本质差别的。如果一份病历存有涂改、事后添加等非 法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据，就 13 课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！ 此应依法承担举证不能的败诉责任。
病历书写规范
课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！
1
概述：
病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门 （急诊）病历和住院病历。 湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年 首次实施 1989年 第二次修订 1995年 第三次 2004年 第四次，于2003年初开始，历时一年 多
“脾脏重度肿大，达脐水平”
课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！ 9
二、现病史描述不当 肢麻、吐泻 “倒在地上，心理一直清楚，知道别人叫喊她 的名字，能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛。” 出现小便费劲 到吃饭时找不到嘴 伴畏寒发抖 右眼开始模模糊糊 三、诊疗计划不当 降尿蛋
实施《病历书写基本规范》注意点（2）
(二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门 （急）诊病历记录。 2.入院记录:
1)一般情况由12项减少对供史者可靠程度的判断。 2)既往史中增加了输血史。 3)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要 检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医 疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 4)初步诊断 14 课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删
医学术语不规范
1.症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰）， 肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢 （呼吸困难），心慌（心悸），吐酸水（反 酸），睡不着觉（失眠） 2.体征：皮肤发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿 块），口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊 柱后凸） 3.治疗：打消炎针，在当地医院打吊针 正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术
课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！ 5
门、急（留观）病历 完整病历 入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记录 转科记录、接收记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉记录（分类标准） 各项告知记录
课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！ 6
正确修改例： ......注意有无 溃疡 出 血...…
错误修改例： ......注意有无■■ 出 血...…
原记录清楚、可辨。
课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！ 11
医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人的死亡系病程 发展所致。医院作为医疗机构，理应进行规范化管理，提高规范化医疗服
务，以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生，然而，由于其对病人
的病史书写不规范，(被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的 病情未予详细记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗 过程，与患者的死亡也无因果关系)，使原告失去对被告的信任感，并产 生合理怀疑，造成诉讼，由此给原告精神上带来一定的伤害，仍然要承担 赔偿责任。
课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！ 7
一.体查记录不当、不确切 胸廓对称无畸形，桶状胸
未见胸壁静脉 双肺触诊无震颤
课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！
8
“双肺触诊音正常” “双肺呼吸音浊” “双肺活动自如” “未闻干湿性啰音”
“肝约肋下三横指”
课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！
4
存在问题的病历在法庭上作为证据 使用时，等同于把医院、医师的问题 暴露在法庭审理中，院方不仅不能证 明自己医疗工作中没有过错，反而在 法庭上帮助患者或家属证实了院方医 疗工作中确实存在问题。 因此，医务人员必须要重新审视病 历的功能、作用和社会价值，树立法 律观念，从法律的高度来看待，将其 作为证据来对待。
课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！
10
实施《病历书写基本规》注意点（1）
（一）新规定、新要求
(续 )
1.书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上， 不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的 字迹。 2.当上级医务人员审查修 改下级医务人员书写的 病历时，注明修改日期， 修改人员签名，并保持
课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！ 2
病历的功能在扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
课件部分内容来源于网络，如有异议侵权的话可以联系删 除，可编辑版！
3

病历单纯为医院教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保 医疗付费时的凭据作用日显突出。 因此对病历书写质量的要求不再只是医院 加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关 键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社 会的挑剔以及法律的约束。
除，可编辑版！
诊断错误举例
1.出院诊断不能以功能诊断为第一诊断： 出院诊断排列顺序如下 一.主要诊断： 1. 病因 2.病理形态、 3.病理生理、 4.功能诊断。 5.如有并发症和/或合并症应 列于主要疾病之后。 二 . 次要诊断： 6. 诊断多于一个时，按主次排 列