病毒学标志: HBsAg、HBeAg、 抗-HBe 和 HBV DNA 的基线状 治疗开始后每 3 个月检测 1 次 态或水平；
对于中年以上患者，应作心电图 应定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑
检查和测血压
郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密
切监护
排除自身免疫性疾病
HCG 检测以排除妊娠
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
慢性乙型肝炎诊断和治疗
一．慢性乙型肝炎概述
二．慢性乙型肝炎的诊断 三．慢性乙型肝炎的治疗
全球HBV感染流行情况
20亿人曾感染HBV, 占全球人口1/3
15%~25%最终将死 于与HBV有关肝病
全球60亿人口
慢性HBV感染者约3.5~4亿， 其中亚洲占2/3,中国占1/3 每年全球死亡75~100 万例，占死因第7位
Lavanchy D.J Viral Hepatitis.2004;11:97-107
HBV感染的转归
急性HBV感染
95% 围产期/婴幼儿 期感染
5%-10%成年期感染
慢性 HBV 感染
10％-30%
慢性肝炎
5年內12%-20%
5年內6%-15% 肝硬化
5年內20%-23%
肝细胞癌
失代偿肝硬化
“持续病毒复制” 是慢性乙肝病情进展的主要病因
HBV DNA水平与肝细胞癌密切相关
台湾队列研究，N=3653
基线处HBV DNA水平，拷贝/mL
肝 癌 累 计 发 生 率
随访时间（年）
Chen CJ ,et al. JAMA. 2006,295(1):65-73
生存分布函数
HBV DNA载量与慢性肝病病死率密切相关
生存时间 (年)
Chen G, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1797–1803
• 48周(pegIFN-α) HBeAg +/-
AASLD (2009)
• HBeAg(+): 16周 (标准IFN-α)；48周 (pegIFN-α) • HBeAg(-): 48周 (标准IFN-α 或pegIFN-α)
何时停止NA治疗?
指南
何时停止NA治疗的推荐
APASL (2008)
HBV Keeffe 诊疗规范 (2008)
抗病毒治疗的一般适应证
• 对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化， 如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考 虑抗病毒治疗 (III)
• 应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的 ALT升高
• 也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。
选择什么样的药物进行抗病毒治疗？
目前抗病毒药物特点比较
最大限度地长期抑制或消除HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、
HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
慢性乙型肝炎的治疗方法
抗病毒 免疫调节 抗炎保肝 抗纤维化 对症治疗
精神异常：可表现为抑郁、 妄想症、重度焦虑等精神病 症状
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
患者的长期随访
治疗结束后，不论有无治疗应答，建议停药后半年内至少 每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素 (必要时)、HBV 血清学标志和HBV DNA，以后每3~6个月检测1次，至少随 访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔
对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每6个月进行 HBV DNA、ALT、甲胎蛋白及B超检查
病情复发患者需要重新开始抗病毒治疗
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
总结
慢乙肝抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键 可以延缓疾病进展 降低肝癌发生率
凡是有治疗指征、并且有条件的患者即可开始 抗病毒治疗
选择什么患者进行治疗？
抗病毒治疗的一般适应证
(1) HBV DNA≥105 拷贝/ml (HBeAg阴性者为≥104 拷贝/ml)；
(2) ALT ≥2×ULN； 如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN， 血总胆红素水平应<2×ULN；
(3) 如ALT <2 ×ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI ≥4， 或≥G2炎症坏死，或 纤维化≥ S2 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗
• HBeAg(+): HBV DNA转阴并且HBeAg血清转换之后6-12个月 • HBeAg(-): 不确定
AASLD (2009)
• HBeAg(+): HBV DNA转阴并HBeAg血清转换≥6个月 • HBeAg(-): 不确定（治疗到HBsAg血清转换为止）
慢乙肝治疗的监测和随访
及时、有效、完善的监测是
实现慢性乙肝规范治疗的关键
治疗中监测
疗效 抗病毒药物相关的不良反应
停药后监测
应用干扰素治疗时的监测和随访
治疗前
治疗期间
生化学：ALT, AST，胆红素、白 治疗开始后每月 1 次，连续 3 次，以后
蛋白及肾功能
随病情改善可每 3 个月 1 次
血常规、甲状腺功能、血糖及尿 源自规开始治疗后的第 1 个月，应每1~2周检 查 1 次血常规，以后每月检查1 次，直 至治疗结束(每 3 个月检测 1 次甲状腺 功能、血糖和尿常规等指标)
一．慢性乙肝概述
二．慢性乙型肝炎的诊断
三．慢性乙肝的治疗
乙肝的实验室诊断
病毒学和血清学物指标 HBV DNA HBeAg HBsAg
肝细胞损害的指标
ALT AST 胆红素
抗-HBc, 抗-HBc-IgM 抗-HBe 抗-HBs
肝脏功能的指标 胆红素 白蛋白 凝血时间
HBV感染
急性乙肝 携带者
慢性乙肝 隐匿性慢 乙肝 乙肝相 性乙肝 肝硬化 关肝癌
HBeAg+ HBeAg慢乙肝 慢乙肝
HBV 携带者
非活动性 HBsAg携
带者
轻、中、重
代偿期 失代偿期
活动期和 静止期
小结：慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用
一、明确诊断、判断病情和预后； 二、评价抗病毒治疗的应答，应答的指标：
应用核苷 (酸) 类似物治疗时的监测和随访
治疗前
治疗期间
治疗结束后
生化学：ALT, AST，胆 前3个月每月一次，以后可根 3~6个月内每两个月检测
红素、白蛋白
据病情每3月一次
1次
血清学
HBV DNA
根据病情需要检测血常 规，磷酸肌酸激酶、血 清肌酐等
前3个月每月一次，以后可根 每6个月检测HBV DNA
治疗过程监测： 抗病毒治疗相关的不良反应
干扰素
核苷（酸）类似物
流感样症候群：表现为发热、 寒战、头痛、肌肉酸痛和乏 力等
一过性骨髓抑制：主要表现 为外周血白细胞 (中性粒细 胞) 和血小板减少
血清肌酸激酶升高（以替比 夫定更为多见）
血清肌酐、尿素氮升高（以 阿德福韦更为多见）
乳酸酸中毒（少见）
抗病毒治疗是关键
只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展
疾病进展患者的比例（%）
安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436)
ITT 人群 p=0.001
安慰剂
17.7%
P=0.001 拉米夫定
7.8%
月
Liaw YF, et al, N Engl J Med .2004,351:1521-1531
抗病毒药物的选择需要个体化 抗病毒治疗后需要监测和随访
谢 谢！
HBV Keeffe 诊疗规范 (2008)
• HBeAg(+): 出现血清转换，HBV DNA达到测不出水平之后12个月， 或者血清转换后6个月，HBV DNA可测出，但水平保持稳定
• HBeAg(-): 尚不清楚，不过长期疗程治疗（12个月）可能比短期治 疗(4-6个月)更好
EASL (2009)
抗病毒治疗药物的选用原则
---综合考量药物/药物组合的有效性、安全性和经济性 制订对于不同患者的个体化的最佳治疗方案
抗病毒治疗是一个长期 的过程，应尽量选用安 全性相对最佳的药物
长期的抗病毒治疗应尽量 减轻患者负担，以提高患 者的的依从性
有效性
应综合考虑所选药物/药物组合在
• 有效抑制HBV病毒复制 • 血清转换 • 延缓疾病进展 • 耐药发生率等
12
15 18 21 24 27 30 （月）
完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者24月
HBeAg阴性CHB者30月
中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12
何时停止IFN治疗?
指南
何时停止IFN治疗的推荐
APASL (2008)
• HBeAg(+): 4–6个月(IFN-α); ≥6个月(pegIFN-α) • HBeAg(-): ≥12个月(IFN-α); 12个月(pegIFN-α)
EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009; 50:227-242.
如何确定停止治疗时间？
HBeAg阳性 慢性乙肝
评价疗效 （至完全应答）
HBeAg阴性 慢性乙肝
基本疗程1年
巩固阶段
HBeAg阳性者至少12月 HBeAg阴性者至少18月
3
6
9
EASL (2009)
• HBeAg(+): HBV DNA转阴并且至少有间隔6个月的2次独立检查显示 HBeAg血清转换 • HBeAg(-): 至少有间隔6个月的3次独立检查显示HBV DNA达到测不 出水平