七、护理对患者的病情评估（二）再次评 估 1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术 当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内 容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态； ③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐 受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求； ⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。 2．在下列 情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内 容按医嘱及病情需要决定。 ①判断患者对药物、 治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查； ④镇静/麻醉前后。

七、护理对患者的病情评估 （一）初次评 估： 1．责任护士在患者入院后2小时内完成初 次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；② 心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况； ⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭 支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院 后照顾者和居住情况。 2．鼓励患者/家属参与 治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育 及帮助、

八、教育监督考核机制 （一）对于具备患者病 情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员， 由医务部、护理部每年组织1-2次患者病情评估 培训和教育，提高评估工作质量。 （二）本制 度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系 中， 与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。

八、教育监督考核机制
（三）医务部、护理部、质管办等职能部门对患 者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查， 检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并 限期整改。 （四）对于在执行患者病情评估过 程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能 部门将根据医院相关规定严肃处理
沭阳县人民医院 ——张成亮 2014-01-12

一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士 及相关人员对患者进行病情评估。

二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等 手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、 营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患 沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜 有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的 病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅 助检查等手段进行。 （二）按照相关制度，在 规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历 书写。新入院患者还应在入院24小时内填写《患 者病情评估表》。 （三）手术（或介入诊疗） 患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行 术前评估。

三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其 是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间 ≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术 患者。

四、应在规定的时限内完成对患者评估。

五.执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主 任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、 治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时掌握患者 的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程， 适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者 进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保 护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其 委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告 知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得 其知情签字。 （五）积极参加患者病情评估专 业教育、培训工作，掌握专门的 病情评估知 识和技能，定期参与考核，持续改进评估质 量。

六、医师对患者病情评估 （四）患者在入院后发生 病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级 医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院 会诊，进行集体评估。 （五）住院时间≥30天的患 者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医 师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对 患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进 行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能 治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通， 协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告 知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出 院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随 访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决 的问题等。