伤寒和副伤寒病人的护理
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第二章 伤寒和副伤寒病人的护理
（二）对症处理 高热时宜采用冰敷、酒精拭浴等物理降温方法，不宜用大量退热药以免
虚脱；烦躁者 可用地西泮等镇静剂；便秘时以生理盐水低压灌肠，或开 塞露塞肛，禁用泻药，以免诱发 肠出血、肠穿孔；严重毒血症者，在足 量、有效抗生素治疗的同时，可加用糖皮质激素以 减轻毒血症状，如地 塞米松每天2~4mg，每日1次静脉滴注，疗程1~3天。但明显腹胀者应 慎用，以免引起肠出血及肠穿孔。
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第二章 伤寒和副伤寒病人的护理
【临床表现】 （一）临床分期 典型伤寒的自然病程为4周，可分为4期。 1. 初期病程第1周。大多起病缓慢，发热是最早出现的症状，体温呈梯
形上升，于5~7天内达39℃以上，常伴有全身不适、乏力、食欲减退、 咽痛和咳嗽等。 2. 极期病程第2~3周。常有伤寒典型临床表现，可出现肠出血、肠穿孔 等并发症。
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（三）发病机制和病理 伤寒沙门菌进入消化道后，一般可被胃酸杀灭，若病原菌数量多或胃酸
缺乏，致病菌 则进入小肠，侵入小肠黏膜，被吞噬细胞带入肠壁淋巴组 织（特别是回肠下段的集合和孤 立淋巴小结）及肠系膜淋巴结，继续繁 殖，再经胸导管进入血液，引起第一次菌血症。此 时属潜伏期，患者无 症状。血中的伤寒沙门菌很快被肝脾、骨髓、淋巴结的巨噬细胞吞噬 并 大量繁殖，再次进入血流引起第二次菌血症，并释放内毒素，引起全身 中毒症状，此时 相当于疾病第1周（初期）。
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3. 缓解期 病程第3~4周。食欲渐好，腹胀逐渐消失，体温波动并逐渐 下降，脾脏开始 回缩。本期患者虚弱，仍可发生肠出血或肠穿孔。
4. 恢复期 第4周后。体温恢复正常，食欲好转，各种症状和体征随 之消失，一般在1个月左右完全恢复健康。 少数患者由于抗菌治疗不彻 底，机体免疫力低，退热1~2周后临床症状再度出现，血培养阳性，称 为复发。病情较初发轻，病程较短，并发症少。
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伤寒的病理特点是全身单核–吞噬细胞系统的增生性反应。最具特征性 的是回肠下段的 集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变。第1周淋巴组织增 生肿胀，镜检可见大量巨噬细胞增 生。第2周肿大的淋巴结发生坏死， 第3周坏死组织脱落，形成溃疡，可引起肠出血和肠穿 孔。第4周后溃 疡愈合，一般不引起肠腔狭窄。回肠下段的肠系膜淋巴结常显著肿大。 肝 脏、脾脏肿大，可见灶性坏死，肝细胞浊肿、变性坏死。骨髓巨噬细 胞弥漫性增生。
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伤寒杆菌在自然环境中生命力较强，耐低温，水中可存活2~3周，粪便 中可维持1~2个 月，冰冻环境中可生存数月，但对热、干燥及消毒剂的 抵抗力较弱。加热至60℃经30分钟或 煮沸后即可杀灭。对一般化学消 毒剂敏感，消毒饮水余氯达0.2~0.4mg/L时即迅速死亡.
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3. 中毒性肝炎 为较多见的并发症，多见于病程第1~3周。肝肿大、压 缩，血清ALT升高，少数轻度黄疸。随伤寒病情好转，肝损害可在2~3 周内恢复正常。
4. 中毒性心肌炎 见于病程第2~3周伴严重毒血症者，临床表现为心 率加快，S1低钝， 期前收缩、奔马律、血压下降等。心电图可有P-R间 期延长、ST-T改变等。
（三）并发症 1. 肠出血 为常见并发症，多出现在病程的第2~4周。腹泻、饮食不当
为常见诱因。少 量出血可无症状或仅有头晕、心率加快，大量出血时则 体温突然下降，出现失血性休克的 表现，大便可呈暗红色血便。大出血 的发生率约2％~8％。 2. 肠穿孔 为最严重的并发症，多见于病程的第2~4周。发生率约3％~4 ％，好发于回 肠末段。患者常先有腹痛或腹泻、肠出血等；穿孔时突然 腹痛，以右下腹明显，伴冷汗、 心率加快，血压和体温下降。查体腹部 有明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎征象，肝 浊音界缩小甚至消失， 体温再次升高，血白细胞计数增高伴核左移，腹部X线检查可见膈 下游 离气体。
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（三）抗菌治疗 1. 氟喹诺酮类 对伤寒沙门菌（包括耐氯霉素株）有较强的抗菌作用，
疗效好，复发 少，可作为首选药物。目前常用的有氧氟沙星，每次0.3g， 每天2次口服；环丙沙星，每次0.5g，每天2次口服；诺氟沙星（氟哌 酸），每次0.4g，每天3~4次口服，必要时可静滴。用 药后一般3~5天 退热，体温正常后应继续用10~14天。副作用可有轻度胃肠反应、失眠 等。 孕妇与儿童不宜应用。
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（二）临床类型 1. 普通型 具备上述典型临床经过者。 2. 轻型 全身毒血症状较轻，病程较短，1~3周即可恢复。此型多见于
幼儿、早期已接 受有效抗菌治疗或经菌苗预防接种者。 3. 迁延型 起病与普通型相似，但发热持续5周以上甚至数月。合并为
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【病因病理】 （一）病原学 伤寒沙门菌与副伤寒甲、乙、丙沙门菌均属沙门菌属中的D群，有鞭毛，
能运动，不 形成芽孢，无荚膜，革兰染色阴性。在普通培养基中能生长， 在含胆汁的培养基中生长 更好。不产生外毒素，菌体裂解时释放的内毒 素是致病的主要因素。本菌含菌体“O”抗 原、鞭毛“H”抗原和表面“Vi” 抗原，在机体内能诱生相应的抗体。
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【治疗要点】 （一）一般治疗 1. 隔离与休息 患者按肠道传染病隔离至症状消失后，每隔5~7天做粪
便培养，连续两 次阴性者可解除隔离。或体温正常后15天解除隔离。 严格卧床休息。排泄物彻底消毒。 2. 护理与饮食 注意观察病情变化（体温、呼吸、脉搏、血压及腹部情 况、大便性状 等）；发热期给予易消化、高营养的流质或半流质无渣饮 食，适当补充维生素B、C；多饮 水，以促进毒素的排泄。热退后至恢 复期可逐渐恢复正常饮食。
最高，可达80％ 左右。尿培养早期常为阴性，第3~4周出现阳性，但应 避免粪便污染。
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（三）肥达反应 即血清凝集反应，用已知的伤寒沙门菌“O”与鞭毛“H”抗原及副伤寒甲、
乙、丙的鞭 毛抗原（“A”“B”“C”），测定患者血清中相应抗体的凝集 效价，对伤寒与副伤寒有辅 助诊断价值。一般从病程第2周始出现抗体， 第3~4周达到高峰，阳性反应可持续数月。 肥达反应结果评价：若只有“O”抗体升高，可能是发病早期；若只有 “H”抗体升高， 可能是不久前患过伤寒、接种伤寒疫苗或其他热性疾病 所致的非特异性回忆反应。早期应用 抗生素、激素等，全身情况差，免 疫功能低下时可出现假阴性。因非伤寒发热性疾病（如各 种急性感染、 肿瘤、风湿性疾病等）也可出现肥达反应阳性，故结果判定应审慎。
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（五）慢性带菌者的治疗 氨苄西林与丙磺舒联合应用：氨苄西林成人3~6g/d或阿莫西林6g/d分次
口服，加丙磺舒 每次2g/d，分3~4次口服，疗程4~6周。也可用喹诺酮 类治疗，氧氟沙星300mg，每天2次， 或环丙沙星500~700mg，每天2 次，疗程6周。内科治疗效果不佳时，合并胆道炎症、胆石 症者，可做 胆囊摘除术。
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（四）并发症治疗 1. 肠出血 应绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、神志及便血情况。
暂禁食或少量 流质饮食。给予静脉营养，注意水、电解质平衡。应用止 血芳酸、安络血、维生素K等止 血剂，根据出血量大小酌情输新鲜全血； 大出血患者经内科积极治疗无效时，可考虑手术治疗。 2. 肠穿孔 应及早诊断、处理。除禁食、胃肠减压、静脉输液等一般措 施外，并发腹 膜炎者应及早手术，并给予大剂量有效抗生素治疗，控制 腹膜炎。 3. 中毒性心肌炎 在足量、有效的抗生素治疗的基础上，给予糖皮质激 素；应用促进 心肌代谢、改善心肌营养的药物如ATP、辅酶A、肌苷、 维生素C等；出现心功能不全时， 可适当应用小剂量强心甙。
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第二章 伤寒和副伤寒病人的护理
病程第2~3周，伤寒沙门菌继续随血流散布全身，在胆囊繁殖 到一定程 度后，经胆汁进入小肠，大多随粪便排出；少部分穿过肠黏膜再次侵入 肠道淋巴 组织，使原已致敏的肠道淋巴组织产生严重的炎症反应，引起 坏死、脱落和溃疡形成，此 期相当于临床的极期。病程第4周起，随着 机体免疫力，尤其是细胞免疫作用的增强，细胞 内的伤寒沙门菌逐渐被 消灭，病变逐渐愈合，症状减轻、消失，患者恢复健康，此即临床 上的 缓解期和恢复期。少数患者在病愈后，由于胆囊长期保留病原菌而成为 慢性带菌者。
慢性血吸虫病 时，发热常为弛张热或间歇热，肝脾肿大较显著。 4. 逍遥型 毒血症状较轻，患者可照常生活工作，部分患者以肠出血或
肠穿孔为首发 症状。 5. 暴发型 起病急，毒血症状重，常有畏寒、高热、休克、中毒性脑病、
中毒性肝 炎、中毒性心肌炎、DIC等并发症。
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（二）流行病学 1. 传染源 为患者与带菌者。患者从潜伏期开始即可由粪便排菌，从第
1周末开始经尿 排菌，以病后2~4周传染性最大。持续排菌3个月以上者， 称为慢性带菌者，是本病不断传 播或流行的主要传染源。 2. 传播途径 病原菌随粪便和尿排出体外，通过污染水和食物、日常生 活接触、苍蝇 与蟑螂等媒介经消化道感染。水源和食物污染可造成暴发 或流行。 3. 人群易感性 普遍易感，病后可获得持久免疫力，很少再次患病。伤 寒与副伤寒之 间无交叉免疫力。
Hale Waihona Puke . 其他还可继发支气管炎、肺炎、急性胆囊炎、脑膜炎等局部感
染；严重者可有中 毒性脑病、溶血性尿毒症综合征等。
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