04-30 患者白蛋 白31g/l 血红蛋白 76g/l 。
提出日期：04-14
评估内 护理诊断 容与依
据
护理措施
效果评价
患者 皮肤 擦伤 较深
皮肤完 整性受 损：与 外伤致 皮肤破 损、长 期卧床 有关、 骨折牵 引有关
1、避免皮肤长期受压。
05月03日
2、协助患者勤翻身，一种姿势不超过2小时。 患者住院
凡两个或两个以上部位发生骨折者．均称多发
性骨折。同一部位内多处骨折如多根肋骨骨折、耻
骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力机制造成损伤 如距小腿关节骨折合并腓骨近端骨折(MaisOn一 neuve骨折)、孟氏骨折(Monteggia骨折)、盖氏骨 折(Galeazzi骨折)等，均按单一损伤计算。对脑、
04-14
04-21
10
10
13
13
3
3
3
3
4
3
04-30
30 13 2 3 2
04-16 04-18 04-26 04-28
04-30 正常值
红细胞X10- 血红蛋白
12/L
g/L
总蛋白 g/l
白蛋白 g/l
钙mol/l
2.13
60
3.44
63
2.93
98
2.56
74
2.92
76
4.30-5.80 130-175
提出日期：04-14
评估内 护理诊断 容与依
据
护理措施
效果评价
患者 多处 脱位 及患 肢疼 痛不 愿主 动功 能锻 炼
与外伤 神经损 伤及术 后缺乏 功能锻 炼有关
1、告知患者及家属废用综合征的危害程度。 2、鼓励家属及患者主动与被动参与患肢功能锻 炼，并能完成每日计划。 3、关注患者疼痛情况对功能锻炼的影响，并积 极处理。
既往 肺气 肿
折及肺 气肿通 气、换 气功能
查输氧装置，保持输氧通畅 3、监测：床边心电监测密切观察患者的生命体
征。 4、气道护理：及时清除呼吸道分泌物，保持呼
患者气促 症状已解 决
障碍有 吸道通畅。
关
5、鼓励患者做深呼吸。
3、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时， 期间右坐
必须增加翻身次数。
骨处皮肤
4、翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦 未愈合
伤。
5、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁、干燥、
无皱褶，无渣屑。
6、保持皮肤清洁干燥，选择合适药物涂擦患处。
提出日期：04-20
评估 内容 与依
据
护理诊 断
护理措施
效果评价
X线
右腓骨中段粉碎性骨折 右踝骨折及右肋骨骨折 左腓骨上段骨折 左肘关节脱位 右肩关节脱位 右髋关节脱位
脊柱无畸形，双侧腹壁反射减弱，双侧肱二头肌.肱
三头肌反射正常。双下肢压痛明显，并给予左下肢 石膏托固定，双侧足背动脉搏动好，末梢冰凉
时间 评定量表
Barthel指数 Braden 导管滑脱 跌倒、坠床 疼痛(NRS)
患者 骨牵 引
感染与疾病 本身有 关
1、定期切口进行换药，严格执行无菌操作 及手卫生。 2、遵医嘱使用头孢类消炎药静脉点滴。 3、观察患者的体温、血象的变化。 4、保持针道周围皮肤清洁、干燥，用75％ 酒精每日三次滴注针眼. 5、保持床单位和衣服的清洁。 6 测量生命体征物品专人专用.
05月03日 患者感染 任有存在 可能
肺、腹腔脏器、神经、血管等其他系统损伤，均列 为合并伤。
骨折原因 病例介绍 护理问题 护理措施 相关知识学习
交通事故 运动误伤
工伤
高空坠落
床号：37床 姓名：胡应顺 性别：男 年龄：77岁 入院时间：2018-04-14
右腓骨中段粉碎性骨折 右踝骨折及右肋骨骨折 左腓骨上段骨折 左肘关节脱位 右肩关节脱位 右髋关节脱位
中心静脉管、尿管通畅持续骨牵引。给予一级护理，患肢给予抬高，观血压 ，给予止痛，消炎、促进骨骼生长的药物 。超声理疗BID。 04-25停计录24小时尿量。 05-01现目前病情平稳，处于康复期。
P1：营养失调-低于机体需要量（未解决） P2：皮肤完整性受损：与外伤致皮肤破损、长期卧床有关
（未解决） P3：感染-与疾病本身有关（已解决）
评估内 护理诊断 容与依
据
护理措施
提出日期：04-14 效果评价
患者 白蛋 白 19.60 g/l 血红 蛋白 60g/l
营养失养支持治疗，严密观察有无并发症 的发生 2、遵医嘱输注白蛋白，血浆等胶体以纠正低蛋 白血症 3、定时监测血红蛋白，蛋白食量等生化指标， 随时对症处理 4、合理安排饮食，菜色多样化
39.20 55.60 55.7 58
60 65-85
19.60 30.20 25.90 26.8 31 40-55
1.86 2.03 2.11 2.15 2.14 2.11-2.52
04-14 患者因车祸致全身多次畸形、疼痛、活动受限不伴受伤当时意识障碍入 院，立即手术清创后给予心电监护、吸氧、测血压脉搏呼吸Q1H，右下肢骨 牵引，左上肢及下肢支具固定。患者尿少，12小时200ml.开病重，开计录24 小时尿量。
P4：气体交换受损：肋骨骨折及肺气肿通气、换气功能障 碍有关（已解决）
P5：排便异常：与胃肠功能异常、进食减少有关（已解决） P6：有废用综合征的危险与外伤神经损伤及术后缺乏功能
锻炼（目前没发生） P7:水、电解质、酸碱平衡失调（已解决） P8：有关潜在并发症—肺部感染、深静脉血栓、关节僵硬、
泌尿系感染、压疮.肌肉萎缩（目前没发生）
04-15 患者无尿，12小时尿量40ml，出现急性肾衰竭，给予会诊，立即利尿给 予输血3.5U、及补充血容量。患者下半夜尿量500，24小时540ml.
04-16 患者尿量正常，生命体征正常。 04-18患者停病重 04-20全麻下行肘关节脱位复位术+右腓骨及踝关节切开复位内固定术，术毕于
安返病房，患者神志清醒，心率82、呼吸17、血压129/87、氧饱和度99 持续给予心电监测，氧气吸入，测血压脉搏呼吸Q1H，术后生命体征平稳，
05月03日 患者住院 期间在家 属配合下 主动与被 动结合参 与功能锻 炼，未出 现关节僵 硬。
护理问题5 气体交换受损
提出日期：04-14
评估 内容 与依 据
护理诊 断
护理措施
效果评价
患者 气体交 1、体位：协助患者取有利于呼吸的体位，如半卧 05月03日
肋骨 换受损： 位或高枕卧位，
骨折， 肋骨骨 2、吸氧：遵医嘱给予持续低流量吸氧，定时检