重读《胸痹心痛短气病脉证并治第九》病名考辨《灵枢·本脏》：肺大则多饮，善病胸痹。

《诗经·黍离》：彼黍离离，彼稷之苗。

行迈靡靡，中心摇摇。

知我者，谓我心忧；不知我者，谓我何求。

悠悠苍天，此何人哉？《灵枢·五邪》：邪在心，则病心痛。

《灵枢·邪客》：诸邪之在于心者，皆在于心之包络。

《灵枢·厥病》：真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

厥心痛：其五脏相干，名厥心痛。

温习：病因病机第1条师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。

今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。

本条从脉象上论述胸痹、心痛的病因、病机。

知新：阳微阴弦的理解阳微——寸脉微——上焦阳虚1.脉象阴弦——尺脉弦——阴寒内盛（寒邪、水邪、痰饮之邪等）2.病机上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳不通则痛3.病性实质：本虚标实。

4.说明“最虚之处，即是容邪之处”知新：阳微阴弦的理解（文献）阳微，寸口脉微也，阳得阴脉，为阳不及，上焦阳虚也; 阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉，为阴太过，下焦阴实也。

——吴谦《医宗金鉴》胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上则窒塞有加，故知胸痹者，阴气上逆之候也。

——喻嘉言夫诸阳受气于胸中,必胸次空旷,而后清气转运,布息展舒,胸痹之脉,阳微阴弦,阳微知在上焦,阴弦则为心痛,以金匮、千金均以通阳主治也。

——《类证治裁》知新：阳微阴弦的理解（拓展）（一）阳微1. 首先是阳位的虚衰——上焦心肺的虚损（如常见的心主血脉失常、肺朝百脉不利）2. 衰微的不仅仅是阳气，还有气血和阴液、心气不足，心血不充，心阴不足等发生于上焦的虚损。

3. 阳微是各脏器阳性的功能减退，即温煦推动激发兴奋的功能下降。

（心、肾、脾）（二）阴弦1.根植于以上所提到的阴阳气血的虚衰和水液代谢失常的病理产物: 水湿痰浊寒凝血瘀；2.气滞：气虚、气郁而滞（阳微引起）（枳实、厚朴、橘皮、杏仁）平人无寒热，短气不足以息者，实也。

（2）原文1邪实所致胸痹短气。

1.联系6：茯苓杏仁甘草汤，橘枳姜汤亦主之。

2.阳虚，痰气停积；外邪阻滞气道；食停气滞。

温习：胸痹证治第3条胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。

（三）栝蒌薤白白酒汤方：栝蒌实一枚（捣）薤白半斤白酒七升上三味，同煑，取二升，分温再服。

论述胸痹典型证候及治法方药。

知新：胸痹证治第3条脉象寸口脉沉而迟—胸阳不振－阳微;关上小紧数—中焦停饮，阴寒内盛－阴弦数：1. 误笔（程云来、沈目南、胡希恕）《金匮要略直解》：“寸脉沉迟,关脉小紧，皆寒客上焦之脉，数字误”。

“人身之脉，皆随心脏跳动而现，故可有寸、关、尺部位形象之殊，断无三部脉同时迟数之异”。

——关上小紧弦“寸口脉沉而迟’者为虚寒之证，而‘关上小紧数’者乃寒实之证”2.作“或然证”解（祝谌予，上海中医药大学校注）“同一脉出现又迟又数之脉象是不可能的。

应当是寸口脉沉而迟或关上小紧数，都是胸痹的脉象”。

”以上两句，是指脉象有时可见寸口脉沉而迟，有时可见关上小紧数”：胸痹证治第3条数：3.作“阳微阴弦”的具体化（朱丹溪、陈修园、徐彬以及当代谭日强、陈仁旭）A. “寸口沉迟，正阳脉微之互词也。

关上小紧数，正阴脉弦之互词也。

“——朱丹溪B.“寸口主阳，因虚伏不鼓则沉而迟，关主阴，阴寒相搏则小紧数”，“数者，阴中挟燥火也】——清代徐彬修订《四库全书》中《金匮要略》部分C.关上之脉细小紧急而躁动不宁……实质上指的是弦脉——陈仁旭4.作“阴凝于阳”解（尤怡、周扬俊、戈颂平）——阴阳失调“反数者，阳气失位，阴反得而主之，《易》所谓‘阴凝于阳’，《书》所谓‘牝鸡司晨也’”“阴寒凝泣，阳气不复自舒，故沉迟见于寸口，理自然也。

乃小紧数复显于关上者，何耶？邪之所聚，自见小紧，而阴寒所积，正足以遏抑阳气，故反形数。

”知新：胸痹证治第3条数：5.作“脉势”解（赵进喜、张丽芬、李士懋）这里的迟数不是说脉的快慢，而是指脉的动态，迟是指疲弱不前（因上焦阳微），数是指躁动不静（因中焦寒浊上逆）。

数，其实非五至以上之数脉，而是躁动不静之象，为邪盛。

6.作“讲解病机”解（王存芬）“张仲景在此迟、数并提，已经完全脱离了迟数脉的本身含义，上升到阐述病机，特别是复杂病理机制的理论高度。

”知新：胸痹证治第3条数：7.作“迟数无疑问者”解（赵永刚，山田业广）“阵发性室速常常突然起始、突然终止，可以设想，病人心动过速未发作时，张仲景正好单诊寸脉，其时，此人脉迟，于是，张仲景记下了‘寸迟’；而等到单诊关脉时，此人如正好心动过速发作，张仲景必然会记下‘关数’”。

8.作“观其大略”解（曹颖甫）无非是提供一种诊断的依据，文字理解上不当钻牛角尖；临证时必须重视脉象的观察。

胸痹脉症分析（一）痹有微甚，轻者气塞，重者心痛，甚者心背彻痛相引。

（二）脉有常变，或微紧（阻痹），或微数（代偿）温习：胸痹证治第3条栝蒌薤白酒汤方药苦寒滑润，宽胸化痰,栝蒌实１枚辛温通阳，豁痰下气薤白半斤辛温走窜，以行药势白酒七升知新：“酒为百药之长”汉代白酒=现代白酒？1.曹颖甫：高粱酒（烧酒），元代，57℃,七升约1400ml，量太大。

2.绍兴黄酒，其色不白。

3.苦酒，即米醋。

4.第一道醋，又名白酱油，温上敛下。

5.初熟的米酒，醪糟为白酒，甜白酒。

（文化：“醫”。

北魏郦道元所注《水经注》：取鬱草(金)与黑黍共酿为酒，名“鬯”（chàng 唱），为鬱人所贡，因以氏郡。

）原文分析胸痹证治第3条【选注】《直解》：诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行，则胸背为痛而气为短也。

【辨治要领】胸背痛，短气—辨证关键。

喘息，咳唾－可见于其它疾病原文分析胸痹证治第4条胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。

本条论述痰涎壅盛的胸痹证治。

温习：胸痹证治第4条【辨治要领与思路】①本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。

②本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从一般日二服改至三服。

知新：胸痹——上焦阳气不足，胸阳痹阻病位：包括心、肺慢性阻塞性肺疾病（COPD）——瓜蒌薤白半夏汤原文分析胸痹证治第5条胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

（五）枳实薤白桂枝汤方：枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝蒌一枚上五味，以水五升，先煑枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煑数沸，分温三服。

人参汤方：人参甘草干姜白术各三两上四味，以水八升，煑取三升，温服一升，日三服。

本条论述胸痹气结在胸虚实不同的证治温故：条文气机郁滞——枳实薤白桂枝汤证（5条）人参汤证（5条）心中痞：枳实薤白桂枝汤证人参汤证症状：胸痹主症（喘息咳唾、胸背痛、短气）病位：胸、胃、胁病机：胸阳痹阻，气机痞塞以方测证：证偏实，多由停痰蓄饮为患证偏虚，多由无形之气痞为患治则：通阳散结，泄满降逆补中助阳原文分析胸痹证治第5条方药枳实薤白桂枝汤栝蒌、薤白－－宣痹通阳理气散结消痞泄满通阳化气平冲降逆“去邪之实，即以安正”原文分析胸痹证治第5条干姜原文分析胸痹证治第5条【辨治要领与思路】1.同为胸痹，偏于实的用枳实薤白桂枝汤，以通为主。

偏于虚的用人参汤，以补为主。

2.二方的应用也可提示胸痹发作性的特点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。

原文分析胸痹证治第6条胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。

（六）茯苓杏仁甘草汤方：茯苓三两杏仁五十个甘草一两上三味，以水一斗，煑取五升，温服一升，日三服。

不差，更服。

橘枳姜汤方：橘皮一斤枳实三两生薑半斤上三味，以水五升，煑取二升，分温再服。

原文本条胸痹轻证的治法。

提要原文分析胸痹证治第6条1.主症★胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾”原文分析 胸痹证治 第7条 【词解】 ▲缓急：“缓急”二字是一个偏义复词,应着眼于 “急”字。

胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作,且 痛势急剧,此因阴寒凝聚而不散,阳气痹阻而不通。

1.主症 属发作性疾患，时缓时急 胸痹缓急 急证，胸痛剧烈、伴有筋脉拘挛 原文分析 胸痹证治 第7条 2.病机 寒湿壅盛，胸阳被遏，病势急迫 3.治法 温经散寒，除湿止痛 原文分析 胸痹证治 第7条 薏苡附子散 4.方药 温通止痛 炮附子10枚 1.除湿宣痹 2.缓解筋脉拘 急，止抽搐 （配炮附子， 缓急止痛） 薏苡仁15两 原文分析 心痛证治 第8条 心中痞，诸逆，心悬痛， 桂枝生薑枳实汤主之(八) 桂枝生薑枳实汤方： 桂枝 生薑各三两 枳实五枚上三味， 以水六升，煑取三升，分温三服。

原文 提要 本条论述寒饮气逆心痛的证治。

原文分析 心痛证治 第8条 1.主症 寒饮停聚于心下 ，阻遏气机 心中痞 心下寒饮向上冲逆 诸逆 心窝部向上牵引疼痛。

心悬痛 原文分析 心痛证治 第8条 寒饮内停，上逆攻冲心胸 2.病机 温阳化饮，消痞降逆 3.治法 原文分析 心痛证治 第8条 桂枝生姜枳实汤 4.方药 温阳散寒 平冲降逆 桂枝 和胃降逆 化饮止呕 生姜 行气泄满 枳实 三阴病与现代临床 主讲人：肖子曾 目录： ●太阴系统病变 ●少阴系统病变 ● 厥阴系统病变一、太阴系统病变太阴系统主人体水谷精微运化功能。

以脾主运化水谷，输布津液，主升清，脾胃共居中焦，又为气机升降之枢，为气血生化之源，与大小肠同属于土脏。

所以，太阴系统功能的正常发挥，有赖于脾胃、大小肠等脏腑功能的正常。

生理情况下，人体脾胃健运，津液输布正常，气机升降有序，气血生化充足。

病理情况下，人体脾胃失于健运，清阳不升，津液不布，气机升降失序，气血生化无源，就可出现腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛等症状，即太阴系统典型病变。

太阴系统病变的发生，最常见的原因是感受外邪，如湿邪、寒邪，寒湿、风湿、湿热之邪，暑湿之邪等。

其中，以脾为阴土，恶湿喜燥，所以湿邪及寒湿之邪为病，最为多见。

另外，其发病与患者的体质也密切相关。

临床上，多发生于脾胃素虚，胃肠功能不好的患者。

可见于多种急慢性消化系统疾病。

其发病方式，可以是感受外邪，如寒邪直中，也可由太阳系统、阳明系统、少阳系统病变转化而来。

但转化过程中，常常是曾经误治。

如《伤寒论》279条所谓“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也。

”就属于这种情况。

其他如素嗜酒浆、久卧湿地、居处潮湿及过食生冷瓜果等也常成为太阴系统病变发生的病因。

太阴系统病变的预后转归，部分患者经积极治疗，脾胃阳气渐复，可以痊愈。

《伤寒论》274条云：“太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。

”太阴体质之人，感受外邪，风寒之邪，常挟湿邪，可表现为四肢烦痛，脉象寸脉变弱，说明风邪渐退，尺脉涩转而变长者，说明湿邪渐退，阳气渐长，所以说，“为欲愈”。