引发护理不良事件的四个基本要素
责任心不强
不遵守规章制度
护理不良事件
技术水平低
违反操作规程
原 因 分 析
1
查对制度不严
不严格执行医嘱 药品管理混乱
2
3 4 5
不严格执行护理规章制度和护理 技术操作规程、护理分级制度
不严于职守，责任心不强，缺乏经验
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护士消极倦怠，与医生、患者 缺乏交流
★五、护理不良事件报告制度
随着医学科学的发展，护士不仅 要受过专业正规的学习和训练，还要在 实践中，勤奋学习，不断提高和更新自 己的专业知识以适应发展中的工作需要。
护理安全的自我保护
技 术 操 作 精 护理工作很多具体工作都是由护士亲 湛 而 手操作完成的，达到治疗目的。 娴 熟 的
护理安全的自我保护
写 临床护理记录它不仅是检查衡量护理质量的重 好 临 要资料，也是医生观察诊疗效果，调整治疗方案 床 的重要依据，在法律上有不容忽视的重要性。 护 理 记 录
1、Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴
应遵照国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《重大医 疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》
2、 Ⅲ级、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强 制报告系统的补充，其特点： 自愿性 保密性 非处罚性 公开性
七、不良事件报告与处理流程
发 生 不 良 事 件
评估
（三）加强三基训练，提高服务能力
• 定期组织科室业务学习、护理查房，对 护理人员进行“三基理论”考试，不断 拓宽知识面，更新观念；对护理操作技
能进行考核，让每位护士均能准确、熟
练、规范的完成护理操作， 及时了解专
业发展动态，不断更新自我，不断积累丰富 临床经验，培养敏锐的观察力，及时预测和 发现病情变化，从根本上保证护理安全的落
• 1、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即 报告护士长，24-48小时内填报《护理不良 事件报告表》上报护理部。 • 2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事 人立即报告护士长、科主任或总值班，同时 上报护理部，由护理部核实结果后上报分管 院领导，护士长于6小时内填报《护理不良 事件报告表》上报护理部。
• 加强防范，健全预警报告机制
（一）加强职业道德教育，履行职业操 守
• 医护人员的职业道德教育是一项长 期而持久的经常性工作，医、护人员须 具有以下特殊人格， 即：
（二）加强法律知识教育，提高法律意 识
安全护理与法律有密切的关系，因此对护理人员 经常进行安全和法律教育，牢固树立“安全第一，质 量第一”，依法施护的观念和自我保护意识。 定期组织护士进行护理安全管理的专题讲座，学 习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《护理核 心制度》、《护理差错标准及处理方法》、及《各种 意外事件的应急预案》等与护理安全管理有关的法律 法规。反复灌输，让护理人员在认识上提高、思想上 统一，自觉执行各项规章制度，为病人提供安全的护 理。
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（五）加强防范，健全预警报告机制
安全_预防为主
作为管理者凡事有预见性，努力作到“三预”、“四抓” ，即：预查、预想、预防 和抓容易出差错的人、时间、 环节、部门，这样才能有针对性的进行超前教育和超前监 督。
• 积极倡导，鼓励护理人员主动报告医疗安全（不良）事件 ，及时纠偏纠错，持续改进和提高，让大家在别人的教训 中积累经验，不断成长。
三、发生护理不良事件的影响
增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担

增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
影响医院形象
四、护理不良事件发生的原因
1、评估不足
1
2、沟通不良
3、疾病因素 4、管理不当 5、违规操作
2
3
4
5
四、护理不良事件发生的原因
6、培训不到位及个人能力欠缺
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7、个人自律性差
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护理安全的自我保护
科 严格遵守科学的方法，保持科学的工作 学 的 作风,不接受病人或家属的无理要求,不受病人 工 或家属的封建迷信干扰。 作 态 度
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保障患者安全的举措
采取一切能够降低患者在住院过程中发生不良事件危
险的措施和过程 • 遵守职业道德，履行职业操守 • 学习法律法规，提高法律意识 • 加强三基训练，提高服务能力 • 严格执行制度，杜绝不良事件 • 注重安全督查，落实患者安全目标
跌倒
不良事件报告
滑倒
坠床
危急值报告
压疮
二、护理不良事件的分级
Ⅰ级事件
Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件
警告事件
不良后果 事件
隐患事件
未造成后果 Text 2 的事件
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不良事件等级划分
• Ⅰ级事件——非预期的死亡，或是非疾病自然过程 中造成永久性功能丧失。 • Ⅱ级事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非 疾病本身造成的患者机体与功能损害。 • Ⅲ级事件——虽然有发生错误的事实，但未给患者 机体与功能造成损害，或轻微后果而不需任何处理 可完全康复。 • Ⅳ级事件——由于及时发现错误，未形成事实。
讨论分析 填写不良事件报告
持续改进
护理不良事件的相关防范措施
• • • • • • 1、主动学习与工作有关的法律法规 2、严格执行护理人员执业规章制度及技术操作 规程 3、重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质 4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核 5、定期组织理论、操作考试，以老带新 6、难度大、风险高的操作由资深护士完成
记录
事实经过、原因及后果等。
1、严重不良事件发生后1~3日内、一般 不良事件发生7日内组织全科人员进行 分析讨论，查明原因，提出处理意见及 防范措施。 2、填写“护理不良事件报告表”上报 护理部。 1、科室组织质控人员每月检查整改后 的效果，及时调整完善各项制度。 2、护理部每月对上报的不良事件组织 分析讨论，提出整改与防范措施，记录 存档。
胸外肛肠科： 郝良君
主要内容
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护理不良事件的定义及分类 护理不良事件的分级 护理不良事件的影响 护理不良事件发生的相关原因 护理不良事件报告制度及流程 护理不良事件防范措施
小结
背景
• 2002年8月国家卫生部颁发了《重大医疗过失行为 和医疗事故报告制度的规定》。 • 卫生部2008年《医院管理年活动指南》中明确要 求各卫生机构积极上报不良事件。 • 中国医院协会【CHA】自2006年开始连续3年在 《患者安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报 系统。
患者安全—世界性重要议题
1999年美国相关调查表明
其他人员 13%
药师 11% 医生 38%
其他人员（其中 30%-50%事故 中，有2%由护 士引起）。
护士 38%
药师 医生 护士 其他人员
医疗差错、事故发生率
一、护理不良事件 的定义 及分类
护理不良事件是指在护理过程中发生的对 患者不安全的、增加痛苦和负担的事件； 护士不希望发生的、未预计到的事件；可 能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药 错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤 、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标 本错误、手术患者部位错误、手术器械遗 留在体内等。
护理不良事件主动报告的作用
• 4、护士的学历及工作年限对于有效实施护理不良 事件主动报告有相当大的关系，应提高护士的文 化素质，关注并加强年轻护士的安全文化理念和 知识的培训。 • 5、作为一种科学的管理模式，其目的再有建立健 康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错 误，而不是处罚当事护士和当时科室，从而建立 有效、通畅、无障碍、非惩罚的不良事件报告系 统。 •
护理不良事件的分类（50项）
用药错误：错用药、多用药、漏用药。 输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应。 预防不足：跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失。 医嘱错误：执行错误或遗漏。 其他：医疗器械或设备、院内感染，产妇产后纱 布遗留阴道内，病历丢失，门诊、保卫、工务人 员等相关事件
不良事件防范对策
☆ 加强安全教育，提高护理风险防范意识
☆ 提高护理人员的业务素质和技术水平 ☆ 提高对高危患者的观察能力 ☆ 根据工作量合理配置护理人力资源 ☆ 实施人性化的护理管理 ☆ 建立不良事件主动上报激励机制
护理安全的自我保护
高 度 的 责 任 意 识
护理工作面对着“人”这一特殊的服务
对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦
实。
（四）强化制度建设，杜绝不良事件
• 护理基本制度
• 护理核心制度
– 分级护理制度 – 值班交接班制度 – 查对制度 • 给药注射“三查八对一注意” • 医生工作站上线，仍须执行班班查对、每周总查对 – 抢救制度 ┅┅
牢记并执行制度
护理风险管理制度
●交接班制度 ●查对制度： ▼电脑医嘱查对制度 ▼服药、注射、输液查对制度 ▼输血查对制度 ▼手术查对制度 ▼新生儿查对制度
8、医嘱错误 9、设备设施缺陷 10、其他原因
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9
10
引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对 制度执行不到位
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
3、工作经验不足 6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
四、不良事件发生的原因
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护理安全的自我保护
掌 握 护士要明确自己的职业功能范围，对疑难问题， 原 则 及时请教、汇报、不擅自盲目处理。
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护理安全的自我保护
忠 一旦发生失误，不论问题大小、轻重要立 诚 老 即报告医生护士长或在场护士，不隐瞒情节， 实 、 立即采取有效的补救措施，把不良后果缩小到 实 事 最低限度。 求 是