《骨科常见病诊疗规范》
胫骨远端骨骺损伤临床诊疗规范样本
[定义]
胫骨远端骨骺的骨化中心于生后6～10个月出现，18岁与干骺端连接。

其损伤以10～14岁发生率最高。

胫骨远端骨骺损伤也是全身骨骺损伤中易发生生长障碍的部位之一。

暴力作用发生张力和压力致使胫骨远端骨骺骨折，张力型者产生撕脱性骨折较多见，而压力型者产生Sulter-HarisⅣ型或Ⅴ型骨折，此型较少见。

[诊断]
一、病史
均有明显外伤史。

二、症状和体征
伤后踝关节处有不同程度的肿胀，畸形，疼痛，并有明显的功能受限。

伤处有明显的压痛，可触及骨异常活动或骨擦音（感）
三、特殊检查（无）
四、辅助检查
常规X线检查应包括正、侧、斜位片。

在严重病例要做CT 断层或MRI检查。

五、鉴别诊断
主要是与胫距关节脱位的鉴别：后者多发生年龄较大的儿童，受伤暴力较大。

多并发于踝部骨折或踝关部韧带撕裂伤。

局部肿胀、疼痛较甚，局部有时有弹性固定。

X线片显示胫距关节失常，在整复骨折时，胫距关节脱位常可一并整复，但当胫后肌腱、血管，神经或腓骨长、短肌腱移位，发生绞锁，手法不能复位时，应手术切开复位。

[证候分类]
由于踝关节受伤机理复杂，因此骨骺损伤的类型也较多。

Sulter-haris的Ⅰ～Ⅶ型生长机构损伤均可发生，还有表现为旋转骨折、Tillaux骨折、三平面骨折等特殊类型者。

Lauge-Hansenr根据冲击瞬间足所处的位置和力的方向，而分为旋后-内翻、旋后-跖屈、旋后-外旋、旋前-外翻-外旋等类型。

临床常根据其受伤机理分为：
1、内翻型：骨骺向内侧移位，有时伴有腓骨远端骨骺分离。

2、外翻型：骨骺向外侧移位，多发生在年龄较小儿童，多数合并腓骨远端骨骺分离。

3、外翻外旋型：骨骺向后外侧移位，常合并腓骨远端之螺旋形骨折。

如未合并腓骨远端骨折，则正位X线仅能见到
胫骨之斜行骨折线，而在侧位片才能见到骨骺各后方移位，后方带有干骺端骨折片。

4、垂直挤压型：垂直挤压暴力所致，常无明显之骨折线及骺之移位。

但临床表现为关节明显肿胀，胫骨远端压痛。

[治疗]
一、非手术治疗
（一）手法整复、“U”型石膏托固定
适用于Ⅰ、Ⅱ型骨骺损伤。

满意的骨折复位是最好的，但不要勉强，不宜反复多次整复，因为在骨的修复中可以矫正残留的畸形。

一般按损伤暴力作用的反方向复位，手法应轻柔，对不合作的小儿应在麻醉下复位，肌肉松驰和疼痛消失有利于复位。

使损伤减至最小程度。

膝关节屈曲90°，足跖屈使小腿三头肌放松。

助手手握小腿对抗牵引，术者一手稳握胫骨下1/4前面，另一手紧握足跟，首先顺畸形方向向远端牵引，然后在骨折部位施力进行复位，复位后用“U”型石膏固定3--4周。

（二）手法整复，经皮穿针或钳夹固定及石膏托外固定适用于Ⅱ型骨骺分离，复位后折端欠稳定，一般在麻醉后进行，在C臂X线透视下操作，穿针或钳夹时应注意无菌，防止针道感染，针尾包扎后行石膏外固定踝关节于功能位。

二、手术治疗
对于Ⅲ、Ⅳ型骨骺损伤关节面有明显移位，若有适应症应切开复位，内固定物只能采用光滑的克氏针，可以穿过骺板。

当骨折愈合后，内固定物应尽快取出，手术时不要损伤骨骺的血运。

损伤时间超过10天的陈旧性病例，仅以外固定适当保护。

如晚期残留明显畸形再行手术矫形。

三、药物治疗
（一）中药治疗
按骨折三期辨证用药，只是骨骺滑脱多见于婴幼儿，应以方便口服和外用为主。

早期肿胀严重，以活血行气为则，用小儿活血止痛冲剂；若肿胀起水泡，或合并发热者，为瘀血化热，以活血清热为则，用小儿清热解毒冲剂。

中后期肿痛已消，者宜接骨续损，用小儿接骨冲剂。

（二）西药治疗
开放复位内固定者，术前半小时预防性应用抗菌药物，一般不超过3天。

四、康复治疗
整复固定后，即可作足部关节屈伸活动和股四头肌舒缩活动，骨折愈合解除外固定后开始做踝关节主动屈伸活动，不宜暴力被动活动踝关节。

患肢负重以伤后六周逐渐开始为
宜。

[疗效评定标准]
1、治愈：骨折解剖或近解剖复位，有连续性骨痂通过骨折线，功能完全或基本恢复。

2、好转：对位良好，骨折线模糊，踝部轻度疼痛，劳累后加重，内外踝侧方移位在2mm以内，前后移位在2～4mm 以内，后踝向后上移位2～5mm之间。

3、未愈：踝关节畸形，骨折不愈合，经常疼痛，踝关节功能障碍。