万方数据
广东医学２００９年１月第３０卷第１期
Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ
ｍｇ
Ｊａｎ．２００９，Ｖ０１．３０．Ｎｏ．１
・１５・
产手术时的最小局麻药剂量（ＭＬＡＤ），两者分别为１０．５８
（７６．３ ｒａｉｎ），左旋布比卡因和罗哌卡因分别为５２．６和５１．５ ｍｉｎ。关于局麻药中复合阿片类药物对腰麻一硬膜外联合分 娩镇痛产生什么样的影响，ＬＩＭ等Ⅲ１比较了２．５ ｍｇ左旋布 比卡因复合或不复合２５ ｕｇ芬太尼行腰麻一硬膜外联合分 娩镇痛的效果，结果表明复合芬太尼组有效镇痛（不需要额 外的镇痛措施）的比例明显高于对照组，而且镇痛维持时间 也明显长于对照组，这样就明显减少了分娩期间额外的镇痛 处理，减少了麻醉医生的工作量。
镇痛时三种容量的局麻药蛛网膜下腔给药的最小局麻药镇
痛剂量分别为１．３５，１．６３和１．９７ ｎａｇ；单位容量的变化能使
术的需要。ＫＯＫＫＩ等【３２１则观察了０．５％左旋布比卡因Ｏ．３ ｍｇ／ｋｇ蛛网膜下腔阻滞应用于ｌ—１４岁的儿童下肢手术，结 果显示全部都能满足手术需要，所有患儿均无并发症发生， 证明左旋布比卡因可以安全有效的应用于儿童，但由于缺乏 大样本资料的支持，临床应用仍需谨慎。 综上所速．虽然国内左旋布比卡因尚未批准应用于蛛网 膜下腔阻滞．但其药理学特性的优点和国外的大量动物和临 床实验研究表明：左旋布比卡因应用于蛛网膜下腔是安全可 靠的，应用前景良好。＂－３务之急是需要进行多中心大样本蛛 网膜下腔阻滞的Ⅲ期临床试验，进一步证实其安全性、有效 性和可靠性，使其合法地进入Ｉ临床应用。 参考文献 ［１］佘守章．加强新型长效局麻药在麻醉和镇痛中的应用研究
２．４
（９５％可信区间：１０．０８一１１．０９）和１４．２２ ｍｇ（９５％可信区 间：１３．６７—１４．７７）．两者的效能之比为１．３４：１。ＣＡＲＭＯＣＩＡ 等¨纠将１０４名拟行剖宫产的产妇随机分成３组，分别接受 ０．５％罗哌卡因、左旋布比卡因和布比卡因蛛网膜下腔阻滞， 同样应用Ｕｐ—ａｎｄ—Ｄｏｗｎ法，测出各自达到运动阻滞的半 数有效剂量（ＥＤ５０），分别为５．７９ ｍｇ（９５％可信区间４．６２—
上述相同的结果。
ｎａｇ和５．０ ｎａｇ，认为同等剂量下左旋布比卡因和
罗哌卡因比布比卡因运动阻滞轻。但镇痛效能两者均不如布 比卡因。ＣＡＭＯＲＣＩＡ等旧１用Ｕｐ—ａｎｄ—Ｄｏｗｎ法计算腰麻 一硬膜外联合分娩镇痛时０．２５％罗哌卡因、左旋布比卡因 和布比卡因的最小局麻药镇痛剂量（ＭＬＡＤ）分别为３．６４
３．３ ｎａｇ、４．８
者恢复时间短于后者，可以缩短患者的离院时间。ＣＡＳＡＴＩ 等旧。通过实施手术侧单侧阻滞为拟在蛛网膜下腔阻滞下行 疝修补的门诊病人的观察，结果左旋布比卡因８ ｍｇ和同等 荆量的布比卡因均能满足手术的需要，二者的起效时间、最 高平面、麻醉效果、感觉和运动完全消退的时间及留院时间 无统计学差异。国内廖荣宗等ｍ１对比观察轻比重小剂量（６ ｒｌｌｇ）布比卡因和左旋布比卡因单侧蛛网膜下腔阻滞也得到
６．９６），４．８３ ｎａｇ（９５％可信区间４．３５—５．３２）和３．４４ ｍｇ
（９５％可信区间２．５５—４．３４）。有文献报道左旋布比卡因蛛 网膜下腔阻滞应用于剖宫产手术的理想剂量为１０
ｒａｇ【ｌ“１７］。
门诊手术
门诊手术周转快，需要术后快速恢复。因
此门诊手术选择椎管内麻醉时。一般选用快速起效、运动和 感觉快速恢复的局麻药物。利多卡因具有上述优点，但是利 多卡因鞘内注射所引起的短暂性神经综合征（ＴＮＳ）引起了 人们的重视。也让人们对它能否在鞘内注射产生了争议。 ＢＲＥＥＢＡＡＲＴ等旧¨将９０名拟行关节镜检查的门诊患者分成 三组，分别接受利多卡因６０ ｍｇ、罗哌卡因１５ ｍｇ和左旋布比 卡因１０ ｍｇ蛛网膜下腔阻滞，结果三组运动恢复时间并无差 别，感觉恢复时间、排气时间以及离院时间虽然利多卡因组 较快，但作者认为对于整个腰麻恢复期来说，这点时间并不 重要，而且在实验中利多卡因组有１０％的患者抱怨出现 ＴＮＳ。ＣＡＰＰＥＬＬＥＲＩ等Ⅲ１通过对９１例拟在蛛网膜下腔阻滞
相应的效应优势增加１．８倍，其认为即使是蛛网膜下腔也可 以象硬膜外腔一样由高容量低浓度的局麻药来实施分娩镇 痛另一项研究中计算了大剂量（１０ ｍＬ）左旋布比卡因腰麻 一硬膜外分娩镇痛时最小镇痛浓度（ＭＬＡＣ），得出第一产程 和引产时左旋布比卡因的ＭＩＡＣ分别为０．０１３４％和 ０．０１９５％，所有产妇除了少数有寒颤外，无其他并发症发生， 而且作者还惊喜的发现既没有运动阻滞，也没有交感阻滞出 现，因此认为低浓度局麻药不仅能减少总的用量．而且还能 在尽量少的阻滞运动和交感纤维的情况下达到满意的感觉 阻滞‘圳。ＬＩＭ等‘”１研究了２．５ ｍｇ以上三种局麻药腰麻一 硬膜外联合分娩镇痛时的镇痛维持时间，布比卡因最长
局麻药复合少量的阿片类药物，可减少鞘内局麻药的用量， 马琳等¨驯观察了复合５ ｕｇ舒芬太尼时，左旋布比卡因蛛网 膜下腔阻滞用于剖宫产手术的ＥＤ５０为５．５５ Ｉｎｇ，而单纯左 旋布比卡因为７．００ ｍｇ。ＣＯＰＰＥＪＡＮＳ【ｔ９ ３比较了１０ ｍｇ罗哌 卡因、６．６ ｍｇ布比卡因和６．６ ｍｇ左旋布比卡因复合３．３峭 舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞应用于剖宫产手术，结果显示罗哌 卡因组２３％的病例需要硬膜外追加局麻药物，而布比卡因 和左旋布比卡因组分别只有１０％和９％，同时观察到在左旋 布比卡因组能更好的维持患者的收缩压，而且发生严重低血 压的几率更小。 ２．３分娩镇痛 ＳＩＡ等Ⅲ１运用Ｐｒｏｂｉｔ法比较左旋布比卡因
３．５
ｍＬ蛛网膜下腔阻滞用于全髋置换术的麻醉效应、血流
动力学变化以及不良反应，结果显示两组并无统计学差异。 ＤＡＮＥＬＬＩ等…ｏ比较了不同浓度的两种左旋布比卡因原液 （ｏ．５％和０．７５％）各１５ｍｇ用于蛛网膜下腔阻滞后的感觉和 运动阻滞情况，发现同等剂量的情况下，局麻药的浓度和密 度似乎并没有对阻滞效应带来不同的结果。ＬＥＥ等¨２ ｏ比较 了０．５％布比卡因和左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞应用于 麻醉平面低于Ｔ。。的泌尿外科手术，结果显示左旋布比卡因 能安全有效的满足手术需要。ＭＡＮＴＯＵＶＡＬＯＵ等¨川观察了 下腹部手术患者分别接受０．５％布比卡因、罗哌卡因和左旋 布比卡因３ ｍＬ蛛网膜下腔阻滞的临床效应和不良反应的发 生情况，除了罗哌卡因起效稍慢、感觉和运动维持时间明显 较短外，还观察到布比卡因组的血管活性药物使用的比例大 于另外两组，说明左旋布比卡因不仅能提供类似于布比卡因
ｌห้องสมุดไป่ตู้
１．１
否可造成不可逆的脊髓神经功能损害，尚需进一步研究。 １．２左旋布比卡因蛛网膜下腔的阻滞效应
ＭＵＧＵＲＵＭＡ
等¨１研究神经毒性的同时，还观察了不同浓度布比卡因、左 旋布比卡因和右旋布比卡因蛛网膜下腔注药对大鼠体表和 内脏疼痛的镇痛效应，通过甩尾实验测得各组大鼠体表镇痛 效应的时程和量效关系没有差别．而直肠扩张实验测得的内 脏镇痛效应左旋布比卡因优于另外两组。ＫＡＮＡＩ等¨１比较 了０．２５％一０．７５％三种不同浓度的左旋布比卡因、布比卡因 和罗哌卡因对大鼠进行蛛网膜下腔阻滞后的甩尾反应和运 动功能，不同浓度时的镇痛效应罗哌卡因弱于布比卡因和左 旋布比卡因，而左旋布比卡因和布比卡因类似低浓度时，左 旋布比卡因和罗哌卡因运动阻滞程度明显弱于布比卡因高 浓度时，罗哌卡因运动阻滞程度弱于另外两组。由此可见． 在相同浓度的前提下，左旋布比卡因比罗哌卡因能提供更有 效的镇痛，而运动阻滞效应的区别则有待进一步研究。
左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞的实验研究 安全性布比卡因是左旋体和右旋体等量混合的消旋
体型，其中枢神经系统和心脏毒性主要来自右旋体。左旋布 比卡因是布比卡因的左旋体，其中枢神经系统和心脏度性较 布比卡因低”Ｊ。局麻药应用于蛛网膜下腔神经系统毒性主 要表现在以神经纤维和脊髓初级神经元的损伤为主，但其引 起脊髓神经毒性的具体作用机制目前尚不十分清楚，可能与 局麻药直接破坏神经元的氧化磷酸化过程，影响线粒体和跨 膜动作电位而促进神经元凋亡有关；另有研究认为局麻药可 能通过破坏神经纤维膜的磷脂和蛋白结构而导致神经毒 性¨Ｊ。此外，局麻药引起的脊髓神经毒性可能与脊髓血流量 减少有关，ＫＡＬＩＣＨＭＡＮ等Ｈ１认为局麻药可能通过抑制内皮 依赖性血管扩张或干扰引起血管扩张的前列腺素而导致神 经元缺血缺氧。ＭＵＧＵＲＵＭＡ等ｐ１观察了不同浓度布比卡 因、左旋布比卡因和右旋布比卡因大鼠蛛网膜下腔注药神经 毒性的发生情况，组织学结果表明左旋布比卡因的神经毒性 明显小于另外两种局麻药。局麻药用于蛛网膜下腔的浓度 和剂量对麻醉效应及其安全性起着至关重要的作用。郭建 荣等№１观察了０．５％和０．７５％两种浓度左旋布比卡因２
ｍｇ，２．９４
２．５儿科手术蛛网膜下腔阻滞应用于新生儿或儿童的报 道非常少见。ＦＲＡＷＬＥＹ等一川对５０名小于５５周的拟行下 腹部手术的新生儿实施左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞，所有 患儿均未发生不良反应。平均运动阻滞时间８１．７
ｍｉｎ，Ｄｉｘｏｎ
ｍｇ和２．３７ ｍｇ，左旋布比卡因和布比卡因的相对镇
痛效能比为Ｏ．８１，而罗哌卡因则是１．２５，显然三者中布比卡 因效能最强，罗哌卡因最弱。ＰＡＲＧＬＩＯＮＩ等旧１对９３名足月 产妇实施腰麻一硬膜外联合分娩镇痛。左旋布比卡因分别 用生理盐水稀释至１０
郑彬：在读硕士研究生；研究方向：临床麻醉与疼痛治疗 △通信作者。主任医师，教授，博士研究生导师；Ｅ—ｍａｉｌ：
ｓｈｅｓｈｏｕｚｈａｎｇ＠１６３．Ｃ．ｏｍ
的麻醉效果，而且心血管的不良反应要少于布比卡因。 ２．２产科手术ＰＡＲＰＡＧＬＩＯＮＩ等０１４］用Ｕｐ—ａｎｄ—Ｄｏｗｎ法 研究左旋布比卡因和罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞应用于剖宫
ｍＬ
２左旋布比卡因蛛网膜下腔阻滞的临床应用
２．１
一般手术
ＡＬＬＥＹ等伸１通过对健康志愿者实施蛛网
ｍｇ，８
膜下腔阻滞，比较４
ｍｇ和１２ ｍｇ三种不同剂量左旋布
比卡因和布比卡因的阻滞效应，结果表明在４—１２ ｍｇ范围 内，两者具有相当的麻醉效能。ＬＵＣＫ等一’比较了相同剂量 （３ ｍＬ）相同浓度（Ｏ．５％）的重比重布比卡因、左旋布比卡因 和罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞后感觉和运动阻滞情况，结论是 三组感觉平面达Ｔ．。的时间以及达最高平面的时间并无差 别，只是罗哌卡因组感觉和运动恢复时间较快，维持时间也 较短。ＧＬＡＳＥＲ等¨训比较０．５％左旋布比卡因和布比卡因