第五章（共十四节）
2003年1月第1版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
首次病程录
• 首次病程记录 系指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录（不需 列题），应当在患者入院后8小时内完成， 注明书写时间（应注明年、月、日、时、 分）。首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、 诊疗计划等。
首பைடு நூலகம்病程录
• 新增/修改内容： （1）病例特点：应当在对主诉、病史、体格 检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整 理后罗列出本病例特征,包括阳性发现和具 有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
日常病程录
• 新增内容： 4. 病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习 医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医 师签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必 要修改和补充并审阅签字。 • 旧版： 4 .病程记录由经治医师书写为主，但上级医师必 须有计划地进行检查，作必要修改和补充并签字。
日常病程录
日常病程录
• 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 • 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录 具体内容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次 病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患 者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至 少3天记录一次病程记录。（卫生部原文+省要求）对精神 科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关 规定的要求记录病程记录。 • 旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情 变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天 记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至 少5天记录一次。
首次病程录
• 新增修改内容： （4）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗 措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出 现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有 具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并 症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预 计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经 治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小 时内，须有主治及以上医师审阅并签名 。
• 新增内容： • （8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任 或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全 科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者 目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评 价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。 记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写 “科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过” 中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中 位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不 可以替代以科室为单位的大查房。”
修编亮点
• • • • • • • • 囊括所有规范 细化、具体化 适当减负，轻格式，重内容 关于电子病历有专门要求 中医病历（综合医院）有明确要求 规范相应的格式，目标是数据共享 增加日间病房的格式 增加法律知识的要点
本书的重点
• 掌握书写规范原则 • 格式要统一 • 病程记录中与质量和安全有关的内容是重 中之重，不拘泥于形式。 • 明确评分标准和要点 • 完成时间（及时性、规范性、真实性、内 涵性）
• 删减内容： • • （6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求， 向患者或其近亲属、代理人、关系人介绍病情的 谈话要点（必要时可请其签字） • • 旧版： • • （6）患者或其近亲属及有关人员的反应及要求， 向患者或其近亲属、代理人、关系人、患者组织 介绍病情的谈话要点（必要时可请其签字）
日常病程录
首次病程录
• 新增修改内容： （2）拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴/别入 诊院断): 根据病例特点 ， 什么情况要讨论；有关 的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题 具体对待。 举例： ①骨折--来取钢板； ②肺癌术后—来化疗（无症状） ③肺癌术后—来化疗（出现新症状）
2015年3月第2版
第一节 病程记录（新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
新版《病历书写规范》
修编原则
以《病历书写规范》（2003年第1版）为蓝本，依据原卫 生部相关要求，参考新版《临床诊断学》等教科书，同时 将原《病历书写规范若干问题的说明》中的部分内容补充 到新版《规范》中； 增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则 （2012版）》相关内容：病情评估，住院30天大查房， 输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互 认，…… 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印 规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规 范性的要求（可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
修订背景及依据
• • • • • • • • • • • • 卫生部《病历书写基本规范》（2010年） • 卫生部《电子病历基本规范》（2010年） • 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年） • 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2011〕84号)-2012年1月1日始施行 • 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 • 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） • 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 • 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版） • 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件） • ……