2. 选择主分支
A. 传统上的主分支
a. 人员/People b. 机器/Machine c. 方法/Method d. 物料/Materials e. 环境/Environment
B. 使用主要的流程步骤 C. 头脑风暴法 & 亲和图(详见后页)
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构建鱼骨图 (续.)
3. 对于每一个主分支问5次 “为什么”… 找出潜在的根本原因使鱼骨 丰润起来…关注实际发生的事情 & 不要想当然.
Count Percent
100
80
60
40
20
0 A nim a l
C ount Percent C um %
P a r e to C ha r t of Anima l
Raccoom 76
76.0 76.0
Bir d 18
18.0 94.0
S quir r e l 6
6.0 100.0
100 80 60 40 20 0
• 分支挖掘到足够详细了吗? • 鱼骨图是否不均匀对称? • 分支是否都在同一个层次上停止?
• 避免 “例子” 和 症状!
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症状 VS 根本原因
Mike是一个电脑程序员, 最近他患上了有规则的头疼 (在公司和在 家都是如此). 他用阿司匹林来镇痛，但疼痛周而复止的不断发作. Mike的妻子建议他去看一下医生…当发现 Mike患有弱视后, 医生给 他配了副眼睛，从此Mike的头疼消失了. 症状: Mike 不停的服用阿司匹林来止疼，但并没有彻底解决头疼 根本原因: 真正的原因是弱视，但弱视被矫正了，头疼没有了 (至 少当Mike 戴上眼镜时没有了)
Black spot of material
Shoes
DMF 2-MI
Tools is N/A
Under Maintemance
Frequency
Temperature is hight
Project Y:
Many Volatile gas Heat air isn't fresh Many dust on ground
未培训
无预算
无人监控裂缝 销售额下降
人
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构建鱼骨图 (续.)
5. 检查逻辑
• 从 鱼头到主分支再到末分支 来问“为什么？”
• 符合情理吗? • 是否完全?
– 从 末分支到主分支再到鱼头 来说 “….引起….”
• 符合情理吗? • 是否完全?
6. 检查以下情况:
• 足够的丰润 (如果某一潜在的根本原因并不在鱼骨图上，那么就 不会有针对它的解决方案)
Dust & Material
Shut down
Old Equip. on Oven
Type change
Equipment Fault
Under Mainternance Incinerator fualt
Environment Method
Shut down
Machines
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选择主分支 (头脑风暴法/亲和图)
小组建议使用陷阱来对付浣熊, 很快他们就抓到了120只浣熊. 假信号很快就下降到每天 30次以下… 然而2周过后问题又出现了， 每天的假信号又超过了100次. 正如其他的例子一样, 这个小组处理的只是表面的症状, 但从来没有问过后面的根本原因 “是什么使得浣熊进入工厂?”
(根本原因: 一个小的垃圾堆放处吸引浣熊进入工厂… 当这个根本原因被消除后, 假信号 很快就下降到每天30次以下…)
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症状 (续)
一个发电厂的警报系统汇报了大量的假警报 (每天125次). 一个小组被授权来找出原因并对其进 行改善. (由红外线系统产生的假警报可接受水平为每天25次). 小组询问了保安人员, 询问的结 果让小组相信假信号是由浣熊引起的. 至此, 小组决定对浣熊收集数据并且设计了表格来记录不 同的动物进入工厂的次数. 他们发现76%的假信号都是由浣熊引起的…. “呵哈!” 他们认为, “我们找到了根本原因!”
Haven't splice
Splicer fault
Fabric Broken
Fabirc
Stop Eletricity
Black Spot & Material
Broken Fabric Tools is N/A
Frequency
Under Maintemance
Temperature is hight
– “大家不要说话, 每个人都上前来把这些小纸张以你认为合 理的依据分组.”
– “如果有一些理由同时属于不同的组, 把纸张复制一份并放 在这些组里面.”
• 继续以上的程序使组数稳定下来 (通常会形成4-7组) • 让参与者返回到座位上… 大声念出每一组里面的各项
鱼骨图分析法
因果图
(也叫做 Ishikawa 或者 鱼骨图)
• 鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们 找出引起问题 (最终问题陈述所描述的问题) 潜在的根本原因
• 它使我们问自己：问题为什么会发生…
• 它可以由项目小组或者和那些实际上关心项目 流程的人员一起完成.
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如何构建因果图
1. 把“为什么问题(最终问题陈述所描述的问题)会发 生”作为鱼头
头脑风暴法 • 展开一系列答案来回答鱼头的问题 (最终问题称述所ห้องสมุดไป่ตู้述的问题)
为什么会存在? • 谁应参加头脑风暴法的会议?
– 小组成员 – 管理层 – 其他熟识流程的人
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9
做亲和图的流程
和以前一样, 以项目小组或着扩大小组的形式来使用可以达到很好 的效果
• 把以头脑风暴法得到的理由分别写在黄色的小粘纸上 • 把所有的纸随意的粘放在墙上 (或者放在台面上) • 运用亲和图时,对于参与者有以下指引:
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鱼骨图的例子
环境
太多的电 话
未听到声音
工具/设备
无遥控器
Beepers运 转不正常
电话系统 故障
送货 时间 太长
不清楚谁接 听
搬运工太 少
方法
人
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另外一个例子
Materials
Personnel
Don't pull on cap
Glass Fabric
Hair
Dicy
Bother
4. 继续挖掘鱼骨图分支直到得到可验证的，特定的，可对之采取行动的 根本原因为止，同时用圆圈把它圈起来. (避免如下这些非特定的原因:
1. 缺乏培训
2. 沟通不良 3. 紧急)
管道缺陷 裂缝
裂缝问题
供应商未 认可
扩产
设备更换
错误的 程序
设备缺陷 没有人 保养
未保养
管道焊接裂缝
态度不端正 程序不可用 没有紧跟的程序