RAMSAY 评分
镇静深度
R 6 深度昏迷
R5 R4 R3 R2
麻醉
(对疼痛刺激有轻微反应)
深度镇静
(对疼痛有反应)
镇静
(对疼痛有反应, 应答很少)
合作
(可应答, 耐受通气)
R 1 躁动, 不耐受通气
R 0 清醒，定向力正常
判断
过深
深
充分
充分
充分
过浅
清醒
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5
after Ramsay et al., Br Med J 22:656, 1974
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27
肌肉 松弛
不!!
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28
一个现代理念:
SESAM
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29
Sequentiell （系列） Sedation （镇静） Analgesia- （镇痛） Management （管理） 在 ICU
SeSAM
J. Martin, M. Messelken, Klinikum am Eichert, Göppingen
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25
肌肉 松弛 ?
无自主呼吸 !!
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26
重症多神经病变
应用泮库溴铵与维库溴铵保持重症患者 肌肉松弛可造成多神经病变， 此法应视为不得已之选.
严重低氧性呼吸衰竭的辅助药物治疗. Elsasser-S; Schachinger-H et al: Drugs. 1999 Sep; 58(3): 429-469
镇静
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23
自主通气
提高 VA/Q
肺泡复张 (Dog, ARDS, 油酸)
增加静脉回流 增加器官灌注
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24
自主通气
自主通气的呼吸功不增加总氧耗
两种不同通气模式对急性肺损伤氧合的长期效应. Sydow-M; Burchardi-H et al:
Am-J-Respir-Crit-Care-Med. 1994 Jun; 149(6): 1550-6
24小时 SeSAM I
丙泊酚 2%
140
120
100
咪唑安定
80
阿芬太尼
60
苏芬太尼
40
丙泊酚
20
0
012345678
输注 (小时)
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after: Hughes et al.,
Anesthesiology 76:3341,41992
应用咪唑安定后复苏
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15
丙泊酚镇静的不足之处 ??
脂肪负荷 ??
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16
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10
镇静时的氧耗
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11
丙泊酚 咪唑安定 氟硝安定 神经安定剂 氯胺酮
镇静
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12
丙泊酚镇静的优势
镇静的深度可控 真实模拟昼-夜节律 快速复苏与清醒 可保持持续交流
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13
Kontext-sensitive Halflife
160
芬太尼
Thiopental
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镇痛
7
鸦片类 背景敏感(Context Sensitive)半衰时间
一定输注
时间后，
血浆浓度 降至50%所 需时间
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8
ICU
雷米芬太尼 + 丙泊酚 vs. 苏芬太尼 + 丙泊酚 雷米芬太尼 停药后 20 分钟: 100% 患者清醒 苏芬太尼 停药后 30 分钟: 70 % 患者清醒 雷米芬太尼 组: 需更多 丙泊酚 副作用: 雷米芬太尼 输注的意外中止造成应激
0,96 / 0,48 67,2 / 33,6
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21
甘油三酯浓度 丙泊酚 1% vs. 2% (Ramsey 1-2)
300 250 200 150 100
50 0
before Sedation
after 3 days
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mg/dl
1% Max 1% 2% Max 2%
22
自主通气 与
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30
预期镇静时间
24小时镇静 72小时镇静
SESAM
镇静 > 72 小时
SeSAM I SeSAM II
SeSAM III
长期镇静
脱机与拔管
J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-
Mana编g辑em版epnpttin der Intensivmedizin, Münc3h1en 1998
重症患者的镇静与药物选择
Wolfgang Heinrichs Johannes Gutenberg University Mainz,
FRG
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1
危重患者
重症监护
人工通气
应激
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2
重要器官需要维持 正常功能，减轻应激反应
至关重要.
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3
现代镇静: 监护与记录
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与疼痛.
Soltesz S, Biedler A, Silomon M, et al. 创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼 与 苏芬太尼行镇痛与镇静的逆转
BRIT J ANAESTH 86 (6)编: 7辑63版-7p6p8tJUN 2001
9
镇痛 与 镇静
如果镇痛是首要的: 为什么还要镇静?
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19
脂肪清除
最大清除率 3 g / kg / d
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20
Infusion [mg/kg/h]
2
3
4
脂肪-负荷 丙泊酚 1% vs. 2%
Fat-Load [g/kg/d]
0,48 / 0,24
Fat Load at 70 kg/d
33,6 / 16,8
0,72 / 0,36 50,4 / 25,2
镇痛 + 镇静
镇静之前:
• 镇痛充分
苏芬太尼 (芬太尼) 局部用罗哌卡因 (+ 鸦片类)
• 中枢抑制交感活动
可乐定 Dexmedetomedin
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6
鸦片类 iv
• 苏芬太尼 • 芬太尼 • 吗啡 • 雷米芬太尼
氯胺酮/S-氯胺酮 局部麻醉
• 硬膜外，神经丛阻滞
PCA/PCEA
Infusion [mg/kg/h]
2
3
4
脂肪-负荷 丙泊酚 1% vs. 2%
Fat-Load [g/kg/d]
0,48 / 0,24
Fat Load at 70 kg/d
33,6 / 16,8
0,72 / 0,36 50,4 / 25,2
0,96 / 0,48 67,2 / 33,6
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17
ICU中脂肪不耐受性综合征
ARDS MOF 败血症 肝衰竭 肝素 (小剂量) 任何原因导致的休克
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18
脂肪监测
脂血症 (低敏感度) 血清甘油三酯 < 4 mmol/l
• (350 mg/dl)
每日控制 如果甘油三酯浓度增高, 建议暂时停止丙泊
酚 输注 目标: 甘油三酯 < 2 mmol/l